Reporte de investigacion de accidente de trabajo

IWIF

FORMULARIOS de investigación de accidentes
Los formularios y declaraciones de investigación de accidentes deberán ser llenados por el empleado que se haya lesionado, su supervisor o cualquier testigo del accidente. Capacite a sus supervisores para que conduzcan la investigación preliminar tan pronto como sea posible.

Cómo utilizar

estas importantes herramientas
Incluye:Formulario de Reporte de lesión de parte del empleado Formulario de Declaración del testigo del accidente Formulario de Investigación del accidente de parte del supervisor
Los formularios podrán copiarse según sea necesario.

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IMPORTANTE - Se deberá tener cuidado de que la investigación sea para averiguar los hechos, no para asignar la culpa. La obtención de declaraciones firmadas tan pronto comosea posible después del accidente le asegura que, como empresa, tendrá una descripción precisa de cómo ocurrió la lesión. Estas declaraciones debidamente llenadas son importantes para la corrección de los peligros y para prevenir que vuelvan a suceder los accidentes. También ayudará a identificar la posibilidad de responsabilidad de terceras partes así como posibles reclamos fraudulentos. Después dellenar estos formularios – ¿qué hago con ellos? Guárdelos. Cuando llame a la línea abierta de lesiones de COMPcall para reportar el accidente, indique al operador que se llenaron estos formularios o si planea hacerlo. Por favor guarde los formularios debidamente llenados para su referencia futura y para informar al ajustador de reclamos de IWIF que los tiene en caso de que se necesiten. Estosformularios debidamente llenados pueden ser información valiosa en la investigación de los reclamos de una lesión y para fundamentar un caso en el evento de una audiencia de compensación de los trabajadores. ¿Qué sucede si el empleado que se lesionó no puede físicamente llenar el reporte de lesión de parte del empleado? Utilice el sentido común y su buen juicio. Si la lesión es grave, recuerde que lasalud y la atención de su empleado es lo primero y lo más importante. De ser posible, haga que el formulario sea llenado en un momento posterior más apropiado cuando el empleado pueda físicamente documentar el accidente. ¿Qué sucede si mi empleado se rehusa a llenar o a firmar el Reporte de lesión de parte del empleado? Desde luego que no se puede forzar a un empleado a llenar el documento. Sinembargo, se podrá enfatizar la importancia de obtener “su” relato del accidente para evitar que vuelva a ocurrir la lesión. También, obtenga de todas maneras el reporte del supervisor así como las declaraciones de los testigos. ¿Qué sucede si mi empleado ha contratado a un abogado? ¿Puedo de todas maneras pedirle al empleado lesionado que llene el reporte de lesión de parte del empleado? Sí, usted,como parte del plan de administración de accidentes de su compañía, de todas maneras podrá pedir al empleado que llene el formulario de reporte.

IWIF • 8722 Loch Raven Boulevard, Towson, MD 21286-2235 • www.iwif.com

IWIF

Reporte de lesión de parte del empleado
(A ser llenado por el empleado)
Apellido Primero Medio

Nombre del empleado:______________________________________________Masculino__ Femenino__ Fecha de Nacimiento: ____/____/____ Teléfono particular # ( ______ ) ___________________________

Domicilio particular: ____________________________________________________________

____________ Ciudad: ___________________________________________ Estado: ______ Código postal: _______________ Clasificación actual: ____________________________ Cuánto tiempo ha estadoempleado aquí: _____________ N° de Seguro Social: _______-______-__________ Salario bisemanal: ______________________________ Lugar del accidente: ____________________________________________________________

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Nombre del edificio Área (baño, etc.)

Fecha del accidente: _______________________________________ Hora del accidente: __________________ Describa todos los detalles de cómo...