Resumen historia clinica

Páginas: 2 (296 palabras) Publicado: 22 de junio de 2009
HOSPITAL REGIONAL DE TALCA
SERVICIO PEDIATRIA

RESUMEN HISTORIA CLNICA
31/03/2009

NOMBRE: RODRIGO MUOZ DIAZ
RUT: 19.009.607-6
Fecha de ingreso: 21/03/09

RESUMEN:

Adolescente de 14aos, sin antecedentes mrbidos de importancia que consulta a medico particular por presentar cuadro de aumento de volumen extremidad inferior derecha asociado a dolor en regin popltea aproximadamente con10 meses de evolucin. Refiere consultar previamente en reiteradas ocasiones, sin llegar a un diagnostico ni ha presentar episodios asintomticos.
En la consulta se solicito, exmenes generales,radiografa de pelvis, radiografia de extremidad inferior derecha y Eco Doppler que mostr trombosis venosa profunda afectando desde la vena femoral comn hacia distal.

Se hospitaliza en Hospital Regionalde Talca para manejo y tratamiento por especialistas.
Al examen de ingreso presentaba aumento de volumen de pierna derecha desde el muslo a distal, con mayor compromiso hacia distal, sin signosinflamatorios, sin alteraciones trficas de la piel, con leve incapacidad funcional.
Es inicia tratamiento desde el 21 /03 al 23/03 con Heparina 800 U /h y posteriormente Heparina 900 U/h por 3 das. Seinicia tratamiento anticoagulante oral con Neosintrn el 26/03.
El 25/03 se realiza Duplex de extremidades inferiores, que muestra TVP femoropoplitea derecha.
Se plantea TVP secundaria por lo que serealizaron estudios en busca de etiologa.
Durante la hospitalizacin presenta cuadro de Bronquitis obstructiva que se maneja con Salbutamol.

NUTRICIN:
Alimentndose con rgimen hipocalrico debido aobesidad.

EXMENES

DIAGNSTICOS:

1.- TVP 2ria pierna derecha
2.- Obesidad
3.- Bronquitis obstructiva.

TRATAMIENTO ACTUAL:

Neosintrn 4 mg 1 comp. 1 vez al da.
Vendaje elstico.

Elpaciente es dado de alta con indicacin de terapia anticoagulante oral por 6 meses, control en ciruga vascular y control poli pediatra para completar estudio.


Interna...
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