Resumenes De Ope

TEMA 1: Expediente y diagnostico clínico del paciente
Dentro del marco de las temáticas tratadas en este evento, expondremos algunas consideraciones y reflexiones en relación con un aspecto sumamente importante, que puede considerarse una síntesis y concreción de todos los temas tratados con anterioridad, y conociendo que en la actualidad no existe un acuerdo unánime en cuanto a la concepciónde una historia clínica "ideal”. Según señala el profesor Raimundo Llanio en su libro de Propedéutica Clínica y Fisiopatología “la historia clínica sirve para realizar una recolección ordenada de datos de identidad, síntomas, signos y otros elementos que permitan al médico plantear un diagnóstico clínico sindrómico y nosológico, que puede ser provisional en su primera etapa, y se afirmará o negarácon el análisis del resultado de las investigaciones de laboratorio clínico, radiográficas, endoscópicas o de otro tipo”. De igual forma, considera la historia clínica como el documento básico en todas las etapas del paradigma de la atención médica y debe ser apreciada como una guía metodológica para la identificación integral de los problemas de salud de cada persona que establece todas susnecesidades; también se emplea para el planeamiento, ejecución y control de las acciones destinadas al fomento, recuperación, y rehabilitación de la salud.
Algunos la definen más como un expediente clínico que como historia clínica, debido a que el documento no sólo recoge una exposición sistemática de acontecimientos clínicos pasados y presentes, sino además puede reunir información de índolevariada.
Este documento en algunos aspectos puede ser comparado con la libreta de notas del científico, pero a diferencia de éste, el tipo de anotaciones e información almacenada deben cumplir determinadas exigencias metodológicas en todos los casos.
El científico experimental observa, anota y tabula utilizando un lenguaje fundamentalmente simbólico y a la hora del informe final es que convierte estossímbolos en lenguaje expresivo comprensible para todos.
El médico también observa, anota y tabula, pero su lenguaje tiene que ser menos simbólico, debido a que -a diferencia del científico físico, químico y biólógo-, su objeto de estudio es a la vez sujeto, por tanto, se deben reflejar las interacciones recíprocas que se establecen con cada enfermo; también el trabajo en equipos multi einterdisciplinarios de los tiempos actuales obliga a que la información obtenida de cada paciente sea igualmente comprensible para todos sus miembros, sobre todo para el personal no médico que lo compone.

INFORMACIÓN BÁSICA (BASE DE DATOS)
· Motivo de ingreso o consulta.
· Anamnesis reciente. Historia de las enfermedades actuales.
· Anamnesis remota. Antecedentes patológicos personales y familiares.
· Perfildel paciente.
· Interrogatorio por sistemas y aparatos.
· Examen físico.
PERFIL DEL PACIENTE
· Situación conyugal.
· Situación familiar.
· Situación psiquiátrica.
· Situación laboral.
· Situación económica.
· Situación política.
A este expediente se le reconocen las siguientes ventajas:
- Es congruente con el método clínico y su lógica.
- Facilita el acceso a la información del expediente.
- Puedeser comprendido por el enfermo y el personal médico.
- Facilita la comunicación entre los miembros del equipo de salud.
- Facilita el empleo de las técnicas de control de la calidad.
- Facilita la aplicación de las técnicas de computadorización.
Al igual que a la historia clínica tradicional se le han dirigido las siguientes críticas:
1. El término"problema" no es posible estandarizarlo.
2. Se lededica más tiempo a la historia clínica que al paciente.
3. No resuelve las situaciones apremiantes de la medicina clínica:2,6
· La validez, calidad y uniformidad del dato clínico que se obtiene del paciente.
· Las deficiencias en el procesamiento de los datos para realizar el diagnóstico, la toma de decisión y el juicio clínico.
En general, se considera que en ambos formatos existe una...