Salud

REPÚBLICA DE COLOMBIA
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN DE AFILIADOS
POR FAVOR LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES ANTES DE DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO
Regional Radicación Seccional Radicación Fecha de Radicación
D D M M A A A A

No. de Radicación

No.

www.cafesalud.com.co

NIT. 800.140.949-6

CÓDIGO 003Fecha de Diligenciamiento
D D M M A A A A

PARTE I. INFORMACIÓN PARA SER DILIGENCIADA POR EL COTIZANTE O CABEZA DE GRUPO. Por favor seleccione con una equis (X), el tipo de cotizante que representa.
DEPENDIENTE
Empleado Servidor Público Servicio Doméstico Aprendiz Sena Etapa Lectiva
Tipo Identificación

Aprendiz Sena Etapa Productiva Aprendiz Universitario Practicante Cooperativas yPrecooperativas de Trabajo Asociado Otros:_____________________
Fecha Expedición

PENSIONADO
Jubilación Sustitución Pensión Compartida Otros:_____________________

INDEPENDIENTE
Persona Natural Contratista Subsidio de Desempleo Tipo 41- Pago por Tercero Tipo 42 - Pago Solo Salud Madre/Padre Comunitario Con Administradora Madre/Padre Comunitario Sin Administradora Agrupadora Agremiadora MutualAsociación Otros: _____________________
Fecha de Nacimiento
D D M M A A A A

PARTE II. INFORMACIÓN DE COTIZANTE Y BENEFICIARIOS (ESTA INFORMACIÓN DEBE SER DILIGENCIADA EN SU TOTALIDAD Y CORRESPONDE A LOS DATOS REQUERIDOS POR LA EPS DEL COTIZANTE Y SUS BENEFICIARIOS)

1
COTIZANTE BENEF. 1 BENEF. 2 BENEF. 3 BENEF. 4

Nacionalidad

CC CE PA TI RC CD NUIP MS

Número IdentificaciónMunicipio Expedición

Fecha Afiliación SGSSS

Primer Apellido

Segundo Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre

Sexo
M F

D D M M A A A A D D M M A A A A

Origen de la Afiliación
Nuevo en SGSSS Traslado de EPS
Traslado de Régimen Reingreso/ Traslado

Parentesco
Compañero(a) Hijo(a) Padre Madre Cónyuge

Incapacidad Permanente Parcial

Discapacidad Discapacidad DiscapacidadPermanente Incapacidad Incapacidad
Moderada 15% al 25% Severa 25% al 50%
Profunda igual o mayor a 50%

Tipo de

Grado de Incapacidad Tipo de
Moderada Invalidez Severa

Grado de

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ANTERIOR / ENTIDAD DE PREVISIÓN ANTERIOR Nombre de la Entidad o EPS Fecha de Retiro EPS Anterior
D D M M A A A A

INFORMACIÓN EXCLUSIVA DEL COTIZANTE Unión Libre

Sensorial VisualLeve

SÍ

NO

SÍ

NO

SI

NO

Sin Cobertura Unificación del Grupo Familiar

2
COTIZANTE BENEF. 1 BENEF. 2 BENEF. 3 BENEF. 4

Mental Sensorial Auditiva

Estado Civil del Cotizante Excepción Justificación Soltero Divorciado de Movilidad Viudo Casado Identificación Cónyuge Tipo de Identificación Cónyuge C.E. C.C. P.A. Cotiza al SGSSS? Número de A liación Cónyuge SI T.I.

C.D. NODATOS DE UBICACIÓN

DOCUMENTOS SOPORTES ENTREGADOS A LA EPS CON ESTE FORMULARIO

3
COTIZANTE BENEF. 1 BENEF. 2 BENEF. 3 BENEF. 4

Dirección Residencia

Número Teléfonico Residencia

Ciudad Residencia

Departamento Residencia

Zona Residencia Urbana Rural

Celular Personal

Correo Electrónico Personal

IPS Atención Médica

OBSERVACIONES

DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo lagravedad de juramento declaro que la información del cotizante y beneficiarios, diligenciada es real, incluidos los datos relacionados con su EPS anterior y en constancia firmo a continuación "Decreto 806 art. 48” y manifiesto mi voluntad de afiliación a la EPS.

DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que los beneficiarios reportados dependen económicamente de mí y enconstancia firmo a continuación: “Decreto 1703, art. 3, item 2””

DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que llevo conviviendo mas de dos (2) años con: “Decreto 1703, art. 3, item 2”

Nombre Identificado con:

DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que la información del formulario del cuestionario de salud contiene estado de salud actual y...