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FRACTURAS ABIERTAS

Las fracturas abiertas son mas frecuentes en hombres, en la edad laboral más productiva (20-40 años) y están asociadas en un 30% de los casos a politraumatismos severos.
Una fractura abierta es aquella en que los extremos óseos han penetrado la piel, como resultado de fuerzas internas o externas, quedando expuestos al medio externo contaminado. Es necesario resaltar queuna herida abierta es una herida contaminada, con cultivos positivos en 70% de los casos, por lo cual se considera una urgencia quirúrgica, para evitar lo más temprano posible que la infección gane terreno. La primera consideración del tratamiento es el estado general del paciente, se necesitan medidas de emergencia para calmar el dolor, la hemorragia y el choque. En orden de gravedad y posibleamenaza para la vida del paciente, para establecer prioridades, hay que evaluar las siguientes situaciones: falla cardiaca, insuficiencia respiratoria, estado hemodinámico, lesiones craneales y de la columna vertebral, lesiones arteriales y las fracturas.
En un paciente inconsciente cuya enfermedad no haya sido diagnosticada, que tenga signos neurológicos focales y presión intracraneana en aumento,está contraindicada la anestesia para el tratamiento de una fractura abierta.
Es importante reconocer los problemas que amenazan la vida del paciente con una fractura abierta. Las bases del tratamiento en el paciente politraumatizado son la estabilización hemodinámica, el mantenimiento de la función cardiaca y la permeabilidad de las vías aéreas. Es básico disponer de un buen catéter venoso ymantener la oxigenación del paciente. Los cuidados de las fracturas abiertas se deben iniciar dentro de las primeras 6 a 8 horas después de ser reconocidas y resueltos los problemas urgentes que amenazan la vida del enfermo.
Clasificación de Gustilo
Grado Tamaño de la herida Lesión de tejidos blandos Contaminación
I 5cm Lesión extensa y/o aplastamiento Masiva, con pantano o tierra, o fracturasen medio acuático sin importar tamaño de la herida.
IIIA Cobertura adecuada a pesar de los colgajos
IIIB Perdida extensa de tejido que requiere procedimiento de cubrimiento
IIIC Lesión neurovascular que comprometa la viabilidad de la extremidad.
Principios del tratamiento
• Tratar cualquier fractura abierta como una urgencia.
• La evaluación inicial siempre debe estar dirigida aldiagnóstico de otras lesiones que amenacen la vida del paciente.
• Lograr una cobertura antibiótica adecuada y precoz.
• Irrigar y desbridar la herida en el menor tiempo posible.
• Lograr una estabilización adecuada y temprana.
• Realizar un cierre diferido de los tejidos blandos.
• Decidir una amputación precoz.
• Rehabilitar el paciente en el menor tiempo.
El tratamiento de una fractura abiertaempieza en el sitio del accidente, ojalá por personal entrenado, con lo que disminuye la morbilidad y se mejora el pronóstico. Es esencial evitar más daño del tejido ya lesionado; se puede reducir o alinear la extremidad por medio de una tabla y unos vendajes para mejorar la circulación distal y aliviar el dolor. El sangrado externo se disminuye haciendo compresión en el sitio de la herida. Untorniquete sólo está indicado en hemorragia masiva e incontrolable o una amputación traumática.
Procedimientos al ingreso de urgencias
1. Obtener, en lo posible, dos vías de hidratación intravenosa.
2. Tipificación sanguínea y pruebas cruzadas de compatibilidad.
3. Rx de tórax y del aparto locomotor si hay sospecha de lesión.
4. Hemograma y citoquímico de orina.
5. Determinación de gases en sangrey creatinina sérica.
6. Determinación de electrolitos séricos.
7. Otras radiografías, TC, RM y pruebas de laboratorio según sea necesario.
8. Manejo del dolor con tramadol, dipirona o morfina.
Se debe obtener una buena historia clínica, indagando cuándo y dónde se produjo la lesión y las circunstancias en que ocurrió. Luego, se examina la extremidad afectada, se retira la férula si la hay...