salud


ACTIVIDAD UNIDAD II RESPONSABLES DEL PAGO Y RELACION CON EL PROCESO DE FACTURACION

RONALD PALENCIA BUELVAS

CODIGO: 0841210001

TUTOR: MOISES MORANTE

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA CREAD CARMEN DE
BOLIVAR

ADMINISTRACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
SEMESTRE III

AGOSTO 11 / 2013

Comentando la responsabilidad de los encargados del pago en la salud, quiero hacer énfasisprimero que todo en el cobro de accidentes de tránsito, una vez se superan los topes presentados a la compañía de seguros y al FOSYGA, los prestadores de servicios de salud deben presentar el detalle de cargos de los servicios facturados a los primeros pagadores, y las entidades responsables del pago no podrán objetar ninguno de los valores facturados a otro pagador, ya que la autorización correspondeal aval para la prestación de un servicio de salud por parte de una entidad responsable del pago a un usuario en un prestador de servicios determinado. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la direccióndepartamental o distrital de salud, por tal motivo este debe contar con la epicrisis o historia clínica del paciente que ha recibido servicios de urgencia, hospitalización y/o cirugía y que debe cumplir con los requerimientos establecidos en las Resoluciones 1995 de 1999 y 3374 de 2000, o las normas que las sustituyan, modifiquen o adicionen, más los resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico y elreporte que el profesional responsable hace de exámenes clínicos y para clínicos.
Los acuerdos de voluntades suscritos entre las entidades responsables del pago de servicios de salud y las entidades prestadoras de servicios de salud, constituyen a nivel del funcionamiento y operación del SGSSS, el punto más crítico y complejo, causante, en la mayoría de los casos, de los pobres resultados ensalud y de las crisis financieras de los prestadores de servicios.
Actualmente los acuerdos de voluntades y contratos de prestación de servicios de salud suscritos entre aseguradoras y prestadoras, continúan en general, causando los mismos problemas, dificultades, inequidades y deterioro de las condiciones de vida, salud y enfermedad de la población afiliada al sistema:
Las entidades responsablesdel pago de servicios de salud, continúan transfiriendo a los prestadores en los contratos suscritos, sus responsabilidades y obligaciones de aseguramiento y de cubrimiento del riesgo en salud de sus afiliados, las cuales son únicas y exclusivas de ellas.
Los acuerdos, obligaciones y procesos que determinan la ejecución y operación contractual, están enfocados, por parte de las entidadesresponsables del pago de servicios de salud, a crear múltiples barreras de acceso a los servicios por parte de los usuarios con el fin de contener costos y a fragmentar el proceso de atención, con el fin de dilatar y obstaculizar el pago de los servicios prestados por las IPS.
Las entidades responsables del pago de servicios de salud, imponen en los contratos suscritos con las IPS sus propiaspolíticas de organización y funcionamiento, la mayoría de las cuales no corresponden a las definidas en las normas vigentes relacionadas, amparándose en el concepto de que el contrato de prestación de servicios de salud se rige por las directrices del derecho privado, por lo tanto los acuerdos y lineamientos que incluye el contrato son ley para las partes.
Respecto al pago por servicios prestados, elprimer referente está en el Decreto 2423 de 1996, en el cual se establecen tarifas, nomenclaturas y clasificación de los procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios que se intercambian entre los aseguradores de los servicios de salud y las IPS (públicas y privadas) para la atención de pacientes víctimas de accidentes de tránsito, desastres naturales, atentados terroristas, atención inicial...