Salud

FORMATO DE REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTO – FORAM
Reporte ante la más mínima sospecha de reacción adversa a medicamento; registre la información solicitada de forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras ni uso de corrector y según los parámetros establecidos en la segunda página.
Fecha de notificación AAAA MM DD Institución Servicio Código de Habilitación 1. ORIGENDEL REPORTE Departamento Distrito / Municipio

2. INFORMACION DEL PACIENTE Régimen de Afiliación: Fecha de Nacimiento AAAA MM DD
C.C

EPS: Identificación
C.EX T.I R.C M.S

Etnia: No. de Identificación Sexo F M

Iníciales: Peso (Kg) Estatura (cm)

Diagnóstico principal y condiciones clínicas concomitantes relevantes: Fecha de inicio de la reacción AAAA MM DD 3. DESCRIPCIÓN DE LAREACCION - En caso de existir otros eventos/reacciones adversas a medicamentos, escriba la fecha de inicio de cada una. Evolución (Marcar con una X)

□ Recuperado sin secuelas □ Recuperado con secuelas □ Aún sin recuperación
Severidad (Marcar con X)

□ Produjo o prolongó hospitalización □ Malformación en recién nacido □ Existió riesgo de muerte a causa de la reacción □ Produjo la muerte (Fecha:____________________) □ Otros:___________________________________ □ Desconocido
S 4. MEDICAMENTOS - Registre todos los medicamentos utilizados y marque con una X en la columna “S”, el (los) sospechoso(s) Dosis Velocidad Medicamento (Denominación Común Vía de Motivo de Fecha de Fecha de Frecuencia de admón. prescripción inicio finalización Internacional o Nombre genérico) Cantidad Unidad InfusiónFabricante

Información comercial del medicamento sospechoso Nombre de Marca Registro sanitario

Lote

Fecha de vencimiento

Suspensión (Marcar con X) 1. ¿El evento desapareció al suspender el medicamento? 2. ¿El evento desapareció o redujo su intensidad al reducir la dosis?

5. MANEJO DEL EVENTO Y DESENLACE Si No N/A Re-exposición (Marcar con X) 1. ¿El evento reapareció alre-administrar al medicamento? 2. ¿El paciente ha presentado anteriormente reacción al medicamento?

Si

No

N/A

El evento desapareció con tratamiento farmacológico? SI Notificante (nombre)

□ / NO □ – Cual:
Profesión

6. INFORMACIÓN DEL NOTIFICANTE PRIMARIO

Dirección (Institución)

Teléfono

Correo Electrónico institucional

INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO DE FORMATO DE REPORTE DESOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTO (FORAM) 1. ORIGEN DEL REPORTE FECHA DE NOTIFICACIÓN: Indicar la fecha en la que se diligencia el formato. ORIGEN: Indicar el Departamento y el Distrito o Municipio donde se encuentra la IPS. INSTITUCIÓN: Indicar el nombre de la institución que genera el reporte (IPS, EPS, Profesional Independiente, etc.). SERVICIO: Registrar el servicio asistencial de la IPSdonde se presenta el evento. CODIGO DE HABILITACIÓN: Indicar el código de habilitación de la IPS. 2. INFORMACIÓN DEL PACIENTE REGIMEN DE AFILIACION: Indique el régimen de afiliación en el que se encuentra el paciente como: Régimen subsidiado, contributivo, medicina prepagada, excepcional (fuerzas militares- policía, magisterio etc...) EPS: Indique del nombre de la Entidad Promotora de Salud.ETNIA: Mencione la etnia del paciente: Blanco, mestizo, afrocolombiano, indígena, rom(gitanos), árabe, otro grupo. INÍCIALES: Indique las iníciales correspondientes al nombre y apellidos del paciente. FECHA DE NACIMIENTO: Indique la fecha de nacimiento del paciente de la siguiente manera: AAAA-MM-DD. IDENTIFICACIÓN: indique con una X en la casilla correspondiente: Cédula de ciudadanía, cedula deextranjería, tarjeta de identidad, registro civil o menor sin identificación. No. DE IDENTIFICACIÓN: Indique el número correspondiente al documento de identidad. SEXO: Marque con una X en la casilla correspondiente: M (masculino) o F (femenino). PESO: Indique el peso del paciente en Kg. ESTATURA: Registrar la estatura del paciente. DIAGNOSTICO, CONDICIONES MÉDICAS RELEVANTES, RESULTADOS DE EXÁMENES Y...