Salud
Páginas: 16 (3885 palabras)
Publicado: 18 de octubre de 2012
CAPÍTULO I
VALORACIÓN Y RECOLECCIÓN DE DATOS
1. Datos de filiación
Nombre del paciente: José Abraham Candiotti Varsallo.
Servicio: Medicina de Varones.
Nº de cama: 21.
Nº de historia clínica: 551285.
Fecha de ingreso: 30 de Agosto del 2011.
2. Datos Orientados
Edad: 72 años.
Sexo: Masculino.Estado Civil: Casado.
Raza: Mestiza.
Ocupación: Comerciante.
Religión: Católica.
Motivo de ingreso: Parálisis en el rostro y disminución en la fuerza en Miembro Superior izquierdo
Persona de referencia: Hijo.
Procedencia: Tingo María.
Hora de llegada: 01:00 am.
Lugar de vivienda: No se especifica.
Fuente de información: Historia Clínica.Diagnostico Medico: ACV Isquémico.
3. Identificación de la situación problemática.
Paciente senil JCV, de 72 años de edad, procedente de Tingo María, ingresa al HC.LNS.PNP el día 30 de agosto del presente año por el servicio de emergencia, en compañía de su hijo por presentar una parálisis súbita en el rostro y disminución de las fuerza en miembro superior izquierdo.Es evaluado por el médico de turno quien le diagnostica un ACV Isquémico, y por la complejidad del caso indica su internamiento.
Actualmente se encuentra en el servicio de Medicina Varones, cama Nº 21 con el Diagnóstico de ACV Isquémico, Se encuentra soporoso, con una escala de Glasgow 9, pupilas isocóricas, fotoreactivas y con grado de dependencia IV.
El paciente tiene unahemipléjico en el hemicuerpo izquierdo, disártrico, se encuentra postrado, con sujeción mecánica en ambos brazos, hipertenso, con una respiración irregular y superficial de 14 x min. Además, presenta una lesión en las vertebras cervicales imposibilitando movimientos en el cuello, a consecuencia del ACV.
En cuanto a su nutrición, paciente con 1.75m de estatura y 64 kg de peso, recibe su dietalíquida por medio de una sonda nasogástrica ubicada en la fosa nasal derecha, se le observa adelgazado y pálido, tiene una hemoglobina de 6.04 g/dL. Lo que nos evidencia una anemia severa, presenta dos ulceras de presión en zona sacra de grado IV y una en la cara externa de la pierna de grado II, ambas ulceras con presencia de Pseudomona.
Se encuentra en mal estado e higiene, sudoroso, expidemal olor, cutis graso, cabello seco, secreciones en ojos y oídos, halitosis, boca seca, saburra y ausencia de piezas dentarias, miembro superior izquierdo edematizado, hematomas y anquilosis en miembro superior derecho en consecuencia de las vía periférica presente en esa zona, uñas largas y onicomicosis en ambos pies.
En cuanto a su eliminación vesical, se encuentra con sonda Foley ya queno controla sus esfínteres vesicales, elimina 1.600 mL en 24 hrs, orina de color normal con una densidad de 1.012. Su eliminación intestinal, está alterada ya que no realiza deposiciones más de tres días. Tiene un balance hídrico negativo.
Por momentos emite quejidos y facies de dolor, tiene movimientos involuntarios en extremidades superiores, en sus momentos de lucidez expresa sentir muchodolor en una escala de 8/10 en todo el cuerpo lo que le causa desesperación, en ocasiones desvaría y pregunta por sus hijos ya que ellos no van a visitarlos a menudo.
Se encuentra recibiendo la siguiente terapia farmacológica:
- Levofloxacina 500g. 1 tab
- Ibuprofeno 20mg. 1 tab V.O (S.N.G).
- Orfenadrina 10mg. 1 tab V.O.
- Paracetamol 50mg. 1 tab V.O.- Tramadol ½ amp. E.V. (condicional al dolor)
- Albumina 20% 1 fsc. E.V.
- Enoxaparina 60mg. S.C
Control de funciones vitales:
FR: 10x min. FC: 62 x min. PA: 150/80. Tº: 36ºC.
4. Recolección de datos por patrones funcionales.
1.- PATRON DE PERCEPCIÓN – CONTROL DE LA SALUD
El paciente tiene alto riesgo de presentar una...
VALORACIÓN Y RECOLECCIÓN DE DATOS
1. Datos de filiación
Nombre del paciente: José Abraham Candiotti Varsallo.
Servicio: Medicina de Varones.
Nº de cama: 21.
Nº de historia clínica: 551285.
Fecha de ingreso: 30 de Agosto del 2011.
2. Datos Orientados
Edad: 72 años.
Sexo: Masculino.Estado Civil: Casado.
Raza: Mestiza.
Ocupación: Comerciante.
Religión: Católica.
Motivo de ingreso: Parálisis en el rostro y disminución en la fuerza en Miembro Superior izquierdo
Persona de referencia: Hijo.
Procedencia: Tingo María.
Hora de llegada: 01:00 am.
Lugar de vivienda: No se especifica.
Fuente de información: Historia Clínica.Diagnostico Medico: ACV Isquémico.
3. Identificación de la situación problemática.
Paciente senil JCV, de 72 años de edad, procedente de Tingo María, ingresa al HC.LNS.PNP el día 30 de agosto del presente año por el servicio de emergencia, en compañía de su hijo por presentar una parálisis súbita en el rostro y disminución de las fuerza en miembro superior izquierdo.Es evaluado por el médico de turno quien le diagnostica un ACV Isquémico, y por la complejidad del caso indica su internamiento.
Actualmente se encuentra en el servicio de Medicina Varones, cama Nº 21 con el Diagnóstico de ACV Isquémico, Se encuentra soporoso, con una escala de Glasgow 9, pupilas isocóricas, fotoreactivas y con grado de dependencia IV.
El paciente tiene unahemipléjico en el hemicuerpo izquierdo, disártrico, se encuentra postrado, con sujeción mecánica en ambos brazos, hipertenso, con una respiración irregular y superficial de 14 x min. Además, presenta una lesión en las vertebras cervicales imposibilitando movimientos en el cuello, a consecuencia del ACV.
En cuanto a su nutrición, paciente con 1.75m de estatura y 64 kg de peso, recibe su dietalíquida por medio de una sonda nasogástrica ubicada en la fosa nasal derecha, se le observa adelgazado y pálido, tiene una hemoglobina de 6.04 g/dL. Lo que nos evidencia una anemia severa, presenta dos ulceras de presión en zona sacra de grado IV y una en la cara externa de la pierna de grado II, ambas ulceras con presencia de Pseudomona.
Se encuentra en mal estado e higiene, sudoroso, expidemal olor, cutis graso, cabello seco, secreciones en ojos y oídos, halitosis, boca seca, saburra y ausencia de piezas dentarias, miembro superior izquierdo edematizado, hematomas y anquilosis en miembro superior derecho en consecuencia de las vía periférica presente en esa zona, uñas largas y onicomicosis en ambos pies.
En cuanto a su eliminación vesical, se encuentra con sonda Foley ya queno controla sus esfínteres vesicales, elimina 1.600 mL en 24 hrs, orina de color normal con una densidad de 1.012. Su eliminación intestinal, está alterada ya que no realiza deposiciones más de tres días. Tiene un balance hídrico negativo.
Por momentos emite quejidos y facies de dolor, tiene movimientos involuntarios en extremidades superiores, en sus momentos de lucidez expresa sentir muchodolor en una escala de 8/10 en todo el cuerpo lo que le causa desesperación, en ocasiones desvaría y pregunta por sus hijos ya que ellos no van a visitarlos a menudo.
Se encuentra recibiendo la siguiente terapia farmacológica:
- Levofloxacina 500g. 1 tab
- Ibuprofeno 20mg. 1 tab V.O (S.N.G).
- Orfenadrina 10mg. 1 tab V.O.
- Paracetamol 50mg. 1 tab V.O.- Tramadol ½ amp. E.V. (condicional al dolor)
- Albumina 20% 1 fsc. E.V.
- Enoxaparina 60mg. S.C
Control de funciones vitales:
FR: 10x min. FC: 62 x min. PA: 150/80. Tº: 36ºC.
4. Recolección de datos por patrones funcionales.
1.- PATRON DE PERCEPCIÓN – CONTROL DE LA SALUD
El paciente tiene alto riesgo de presentar una...
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