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UNIVERSIDAD TECNICA PRIVADA COSMOS
Facultad de ciencias de la salud
Medicina

PRIMERA HISTÓRIA CLÍNICA

DOCENTE: DR. FÉLIX PEÑA ZURATA
ALUMNO: JOSÉ WERNER PEREIRA E PEREIRA
TELÉFONO:70745494
MATERIA: SEMIOLOGIA MÉDICA
LUGAR DE ROTACIÓN: COSSMIL
FECHA DE ROTACIÓN: 25 DE FEBRERO AL 22 DE MARZO 2013
PACIENTE: FIDEL LEDESMA ALCCOS
DIAGNÓSTICO: FRACTURA DE CLAVICULA IZQUIERDAFECHA DE PRESENTACIÓN: 04 DE MARZO DE 2012

HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN

-Nombre Completo: Fidel Ledesma Acoccio
- Sexo: Masculino
- Edad: 18
- Estado Civil: soltero
-Ocupación: Servicio militar
- Grado: Nivel Medio
- Domicilio: Cochabamba (Sacaba)
- Teléfono: 71428673

2. FUENTE DE LA HISTORIA Y GRADO DE CINFIANZA
EL MISMO EL DIGNO DE CONFIANZA.

3. MOTIVO DECONSULTA:
TRAUMATISMO EN LA CLAVICULA IZQUIERDA, DOLOR DE TIPO PULSANTE, CON EPISODIO DE LIPOTIMIA.

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 24 HORAS DE EVOLUCIÓN, CARACTERIZADO PORPRESENTAR UN TRAUMA EN LA CLAVICULA IZQUIERDA, CON DOLOR DE TIPO PULSANTE, ACOMPAÑADO DE UNO EPISÓDIO DE LIPOTIMIA, POR DOS MINUTOS. EL MISMO REFERE QUE HAY SIDO MEDICADO CON CALMANTE, NO ESPECIFICADOY DICLOFENACO. EL PACIENTE SIGUE HOSPITALIZADO, APARENTEMIENTE BIEN Y NO REFEIRE NINGUNO OTRO MALESTAR.

5. ANTECEDENTES:

- Quirúrgias : No hay otras
- Alergias:
- Traumatológicos:
-Transfusionales:
- Plan de vacunas:
- Propios de la infancia:
- Propios del adulto:

6.HABITOS E COSTUBRES

- Dieta:
- Ejercicios:
- Drogas:
- Alcohol:
- Tabaco:
- Vivienda:
-Mascotas:

7. ANTECEDENTES FAMILIARES

- Padre: Murió
- Madre: Murió
- Hermanos: No tiene

8. REVISIÓN DE SISTEMAS

- Sistema Nervioso Central:
- Sistema Cardiovascular:
- Sistemagastrointestinal:
- Sistema Genitourinario:
- Sistema Musculo esquelético:
- Sistema Hematopoyético:

II. EXAMEN FISICO

1. Signos vitales

- P.A
- F.C
- F.R
- T
- Pulso

2. EXAMEN REGIONAL

a....