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Actualización

Cuidados intensivos pediátricos
COMA: ETIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO pág.

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FALLO HEPÁTICO AGUDO pág.

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Puntos clave
En la estabilización inicial, realizar protección cervical cuando no se pueda descartar lesión a este nivel, y recordar que la hipotensión y la hipoxia son las causas principales de daño secundario. La administración de naloxona oflumazenil, ante la sospecha de tóxicos, puede servir de prueba diagnóstica y terapéutica. El uso de manitol conlleva el riesgo de deplección de volumen, si no se reponen las pérdidas urinarias; por el contrario, el suero salino hipertónico tiene efecto expansor y es, al menos, tan eficaz como el manitol para disminuir la presión intracraneal (PIC). Aunque la hiperventilación disminuye rápidamente laPIC, puede producir isquemia cerebral, por lo que, en ausencia de seguimiento avanzado, sólo se utilizará ante signos de herniación cerebral. Ante la sospecha de infección del sistema nervioso central, sin certeza de etiología bacteriana, se debe iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generación y aciclovir. Los corticoides sólo están indicados, inicialmente, en el edema peritumoral omeningitis bacterianas.

Coma: tratamiento
ARTURO HERNÁNDEZ, FERNANDO RUBIO Y SEBASTIÁN QUINTERO
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Unidad de Gestión Clínica de Pediatría. Hospital Puerta del Mar. Cádiz. España. artucadiz@ono.com; ferrub115@yahoo.com; chanotero@ono.com

El tratamiento del coma tiene 2 vertientes: a) en primer lugar, una serie de medidas generales y comunes, destinadas aestabilizar al paciente, y b) en segundo lugar, los tratamientos específicos de las distintas entidades etiológicas. Las primeras constituyen una prioridad en el coma de cualquier etiología, y deben ponerse en práctica en cualquier lugar y momento, sin necesidad de realizar pruebas complementarias sofisticadas o de conocer la causa de la alteración de la conciencia. Las segundas van a requerir,generalmente, el soporte de pruebas diagnósticas y, en la mayoría de las ocasiones, sólo se van a llevar a cabo en el medio hospitalario (fig. 1).

Estabilización inicial del paciente en coma
Todo paciente en coma debe considerarse en situación de riesgo vital, mientras no se demuestre lo contrario, por lo que su tratamiento es una emergencia. El tratamiento de soporte inicial comprende lasmedidas y los procedimientos destinados a mantener las funciones respiratoria y cardiocirculatoria. Sabemos que la hipotensión y la hipoxemia son los factores principales que condicionan un mal pronóstico del daño cerebral agudo1-3. Es esencial mantener la vía aérea permeable (A), con una oxigenación y ventilación adecuadas (B) y una situación hemodinámica capaz de asegurar el transporte de oxígeno yuna perfusión suficiente del sistema nervioso central (SNC) (C). 1. El mantenimiento de la vía aérea comienza por su evaluación, lo que facilita una buena

apertura de ésta cuando sea necesario, mediante maniobras como la “frente-mentón”, o la tracción mandibular y la colocación de un collarín cuando haya sospecha de una posible lesión de la columna cervical. La propia disminución de laconciencia, y más cuando se acompaña de una disminución del tono muscular, va a condicionar una caída de la lengua que puede ocluir la entrada a la glotis. La introducción de un tubo orofaríngeo (guedel) debe facilitar la ventilación, aunque en pacientes semiconscientes va a ser mal tolerado y puede provocar el vómito, por lo que se evitará su introducción. Si es necesario, se procederá a realizar laintubación endotraqueal (tabla 1). Para disminuir los efectos secundarios en la presión intracraneal (PIC) de esta maniobra, se utilizará una combinación de los fármacos siguientes: — Atropina (0,1-0,2 mg/kg): evita los reflejos vagales y disminuye las secreciones; puede asociarse a lidocaína (1 mg/kg) dada su capacidad de disminuir transitoriamente la PIC. — Sedante/hipnótico: tiopental (2-5 mg/kg),...