Seguridad Operacional

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VOLUMEN VII · Nº2 · 2011 · PP. 56-64

REVISIONES DE TEMAS
El error humano y la gestión de seguridad: la perspectiva sistémica en las obras de James Reason
Mauro Marchitto

Grupo de Ergonomía Cognitiva, Departamento de Psicología Experimental Facultad de Psicología, Universidad de Granada Campus Cartuxa s/n 18071, Granada, España maurom@ugr.es

Resumo Este artigo revê brevemente trêslivros de James Reason «O erro humano» «A gestão de grandes riscos» e «A contribuição humana» para ser preciso, um especialista a nível mundial em erro humano e ergonomia organizacional. Através destes livros é possível compreender como a gestão da segurança nos sistemas sócio-técnicos complexos exigiu uma mudança de perspectiva nas últimas décadas, tanto culturalmente como em termos de práticasde gestão de segurança, especialmente depois da ocorrência de acidentes importantes e trágicos. Podemos entender esta mudança fundamental se olharmos, por exemplo, para a disseminação de modelos “organizacionais” dos incidentes (que parecem explicá-los sem abarcar unicamente o pessoal de "primeira linha"), para a adopção de uma perspectiva sistémica também relativamente às medidas preventivas degestão da segurança, ou para a consideração das condições latentes que promovem as inevitáveis falhas activas nos contextos operacionais. Estes aspectos são brevemente discutidos aqui, reenviando o leitor para a leitura integral das obras mencionadas, agora traduzidas para castelhano e publicadas pela editora Modus Laborandi de Madrid. Palavras chave Erro humano; condição latente; infracções;gestão da segurança; perspectiva sistémica.

El error humano y la gestión de seguridad: la perspectiva sistémica en las obras de James Reason • Mauro Marchitto

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Presentación
En este artículo se presenta la obra de James Reason, Profesor de Psicología de la Universidad de Manchester, y experto reconocido a nivel mundial en el estudio del error humano en sistemas tecnológicos de alto riesgo yen el papel desempeñado por éste en los grandes desastres ocurridos en algunos dominios de producción industrial y de servicios. La producción científica del Profesor Reason es enorme, considerando también las aplicaciones prácticas que de sus estudios se han podido llevar a cabo en muchas organizaciones. En este artículo nos focalizamos en 3 libros que la Editorial Modus Laborandi (Madrid) hatraducido al castellano recientemente. Estas obras son: «El error humano» (Titulo original: Human Error, 1990), «La gestión de los grandes riesgos» (Titulo original: Managing the risks of organizacional accidents, 1997), y por último «La contribución humana» (Titulo original: The human contribution, 2008). La traducción al castellano de estas obras tiene el valor añadido de poner la teorizaciónacerca del error y de la gestión de la seguridad en sistemas socio-técnicos complejos de este autor fundamental a disposición de la comunidad «hispanohablante» mundial en dominios y contextos a donde tal vez no ha tenido todavía la oportunidad de llegar. A lo largo de este artículo nos centraremos en los aspectos que, en nuestra opinión, son fundamentales sobre el error y la seguridad de sistemas y quehan sido desarrollados por el autor a lo largo de sus tres obras, intentando evidenciar como los mismos conceptos, modelos, y métodos de investigación y gestión de la seguridad han evolucionado tras años de estudio meticuloso de algunos dominios profesionales. Entre estos aspectos, cabe destacar por ejemplo el progresivo «abandono» de la perspectiva individual a la hora de estudiar el error o laprestación errónea en su efectivo contexto de ocurrencia, a beneficio de una perspectiva organizacional y sistémica, que distingue entre fallo activo (inmediatamente visible), y condición latente como un importante factor que contribuye a las evoluciones de algunas situaciones hacia el accidente. En otras palabras, la evolución podría expresarse como el paso de una visión de las personas como...