SEGURO DE VIDA

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Solicitud - Certificado de Seguro Temporal en Grupo Vida con Retorno
Código SBS N° VI2027200103 | Póliza N° 5000014 (S/.)

DATOS DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS
Denominación o Razón Social: Interseguro Compañía de Seguros S.A.
RUC:20382748566
Dirección: Av. Pardo y Aliaga N° 634, San Isidro
Provincia: Lima
Departamento: Lima
Centro de Atención alCliente (Lima): Av. Paseo de la República N° 3071, San Isidro
Teléfono: 611-4700
Fax: 611-4720
Correo electrónico: servicios@interseguro.com.pe
DATOS DEL CONTRATANTE
Denominación o Razón Social: Banco Internacional del Perú – Interbank
Dirección: Jr. Carlos Villarán N° 140, Urb. Santa Catalina, La Victoria
Departamento: Lima

RUC: 20100053455
Provincia: Lima
Teléfono: 311-9000

DATOSPERSONALES DEL ASEGURADO
Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Tipo Doc. Identidad:
DNI
CE
Otro:

Primer nombre:

N° Doc. Identidad:

Dirección (Ca. / Av. / Jr. / Pj.):
Departamento:

N° / Mz / Lt:

Fecha de Nacimiento:
Día
Mes

F

Dpto / Of. / Int.:

Teléfono Fijo:

Ocupación:

Sexo:
M

Segundo nombre:

Año

Distrito:

Celular:

Provincia:

Correoelectrónico:

Estado Civil:
Soltero(a)
Casado(a)

Viudo(a)

Divorciado(a)

Conviviente

Relación del Asegurado con el Contratante: Cliente del Contratante
BENEFICIARIO
Nombre y Apellido

Fecha de
Nacimiento

Tipo
Documento

Nro.
Documento

Nota: La suma de los porcentajes de los Beneficiarios debe sumar 100%.
MONTO DE PRIMA COMERCIAL (*)
Plan A
Rango de
Prima ComercialEdades
Rescate a fin de periodo
Mensual
18 a 30 años
S/. 19.50
S/. 2,186.00

Relación con el
Asegurado

%
distribución

+

Prima Comercial
mensual
S/. 46.50

Plan B
Rescate a fin de periodo
S/. 5,211.00

31 a 40 años

S/. 28.50

S/. 3,194.00

S/. 71.70

S/. 8,034.00

41 a 53 años

S/. 56.70

S/. 6,353.00

S/. 142.50

S/. 15,966.00

(*) Los cargos decomercialización se establecerán de acuerdo a lo pactado entre La Compañía y el Contratante del seguro en
las Condiciones Particulares. Para obtener mayor información, el Asegurado puede solicitarle las Condiciones Generales y
Condiciones Particulares a La Compañía o acceder al mismo a través de la página web www.interseguro.com.pe o a través del
Portal del Usuario de la Superintendencia de Banca,Seguros y AFP.
AUTORIZACIÓN DE CARGO EN CUENTA
Por el presente, autorizo se sirvan efectuar de acuerdo a la periodicidad escogida los cargos a mi:
Tarjeta de Crédito
Tarjeta de Débito
Visa
Mastercard
American Express
Moneda:

Soles

Dólares

N° Tarjeta:

-

-

Otros:
-

Por el concepto de prima de seguro: “Grupo Vida con Retorno”
Fecha de vencimiento: Mes
Año
En caso se realicecambio de la tarjeta de crédito, autorizo al Contratante a comunicar el nuevo número de plástico a la
Compañía. Asimismo, autorizo a la Compañía a continuar efectuando los cargos de acuerdo al plan contratado para el pago de
prima derivado de la presente póliza.

DATOS DE LA PÓLIZA
Tipo de Riesgo
Moneda
Robo y Asalto
Según lo pactado por el Asegurado de acuerdo al plan de seguro elegidoFecha de inicio de vigencia:
Desde las 00:00 horas de la fecha de la firma de la solicitud del seguro por parte del
Asegurado.
Fecha de término de vigencia: Hasta las 24:00 horas de las fechas establecidas en las Causales de Resolución, lo que
ocurra primero.
Plazo de vigencia:
Anual, con renovación automática hasta culminar el mes que cumple los 65 años de edad.
Lugar y forma de pago:
Deacuerdo a lo pactado con el Asegurado.
COBERTURAS Y SUMAS ASEGURADAS
COBERTURAS
Plan A
Plan B
1. Fallecimiento Natural o Accidental
S/. 24,000
S/. 60,000
CONDICIONES PRINCIPALES DEL SEGURO
DEDUCIBLES, FRANQUICIAS O COASEGURO: No aplica al presente seguro.
DESCRIPCIÓN DEL INTERÉS ASEGURADO: La Compañía, pagará en caso de Falleciendo Natural o Accidental la Suma
Asegurada por única...