SEGUROS

PLANSALUD:

FUNCIONES: DRA. GABRIELA

1) Autorización de cobertura mediante correo electrónico de los servicios: ecografía y medicina física y rehabilitación.

a) En el correo electrónico enviado por el servicio ver que estén consignados:
i. Nombre del paciente completo
ii. Diagnóstico
iii. Qué solicitan

Puede darse que el nombre esté errado y no se encuentra en el sistema Nukleus,si fuera así : responder con copia a Front Office, Auditoría PlanSalud, solicitando ingreso de nombre completo o historia clínica.
Si no está el diagnóstico: solicitar diagnóstico correcto o exacto.

b) Para emitir la cobertura ingresar a Nukleus
Ingresar clave y pass
Dar clic en mantenimiento
Dar clic en afiliado
Dar Clic en la lupa e ingresar nombre del afiliado (verificar los espaciosen blanco porque a veces por ello no se encuentran los nombres)
En datos personales: Verificar la edad (según ello se emitirá la cobertura)
En movimientos del afiliado: Verificar fecha de inicio de vigencia (Fecha inicial de movimiento)
Si está en verde: activo Naranja: suspendido Rojo:Terminado
Dar Clic en Informe de auditoria.
c) Verificar si examen solicitado es pordiagnóstico y/o hay relación directo con preexistencia.
d) Dar cobertura.

2) Búsqueda de Preexistencias en la historia clínica.
Son traídas por las chicas de front office, y pueden darse las siguientes situaciones:
Afiliación/Reafiliación: viene con el contrato (y número de contrato) anexado a la historia clínica.
Preafiliación: Viene sin número de contrato, verificar si el nombre esencontrado el Nukleus, sino es así consignar las preexistencias en la Hoja de Reporte de preexistencias, y engraparla a la hc.
Por revisión: no está en sistema. Revisar y consignar las preexistencias en la Hoja de Reporte de preexistencias, y engraparla a la hc.

1) En cualquiera de los casos revisar todas las preexistencias del paciente.
2) Abrir Nukleus, ingresar el afiliado, dar clic enDeclaración de salud, dar clic en preexistencias y dar clic en agregar.















3) Dar clic en el espacio y presionar F2 (activar función en tu teclado). Se abre otro cuadro donde ingresas el cie 10 o la palabra a buscar: Asma…o pon %Diverticulos..para poder encontrar la patología, de preferencia elegir lo que diga no especificado. En el detalle consignar CMP seguido de elsustento.




4)
















PLANSALUD:

FUNCIONES: DRA. MARY

1) Auditoria de expedientes hospitalarios, ambulatorios, emergencia.
2) Auditoria concurrente.

AUTORIZACIÓN DE COBERTURAS POR CARTA DE GARANTÍA.
Pasos:

1) Ingresar clave de computadora: Usuario: CMENDOZA // Clave: 123

2) Dar Clic en el icono de cartas de garantía

3) Ingresar con tu usuario yclave.

4) Aparecerá esta pantalla, dar clic donde señala el puntero para visualizar las pestañas.


















5) Dar clic en solicitud de CG::


6) Aparecerá esta pantalla:










Ahí aparecerán todas las cartas en estado solicitado, ingresar a cada una de las cartas dando clic en la flecha roja y dar cobertura de acuerdo a si tiene o no preexistencias elafiliado.

Siempre verificar: Nombre del paciente (debe coincidir con el nombre de la orden médica), edad, cobertura, fecha de inicio de vigencia (no dar cobertura si está en tiempo de carencia de 10 meses (cirugías del contrato) ó 12 meses (gestación o complicaciones)). Diagnóstico de la carta de garantía (debe coincidir con el nombre de la orden médica). Si no coincide la información sea elnombre o el dx, ANULAR la carta.

En la página siguiente del sistema se muestra lo siguiente:















Lo siguiente que se hace es dar clic en ARCHIVOS ADJUNTOS
Dar clic en DESCARGAR y ver los datos y dx de solicitud del examen.

Si al afiliado le corresponde cobertura al 50%, retornar ala página anterior y forzar la carta.

Escoger: cmendoza.
No olvidar que la...