Semiologia

ABSCESO HEPÁTICO PIOGENO
El absceso hepático piógeno es una enfermedad que sigue siendo aún un reto médico, ya que su curso clínico suele ser grave, el diagnóstico, en ocasiones, es tardío y la mortalidad elevada. En las últimas décadas, han existido diversos avances, como la introducción de los antibióticos y el desarrollo de técnicas radiológicas (ecografía y TC) que han mejorado la eficaciadiagnóstica y posibilitado el drenaje percutáneo de los abscesos. Ambas circunstancias, unidas al perfeccionamiento en el manejo de los enfermos graves, han condicionado que la tasa de mortalidad haya disminuido ostensiblemente, oscilando entre el 10 y el 30%; no obstante, el porcentaje de complicaciones es todavía demasiado elevado (30-60%).
ETIOLOGÍA
La mayoría de los abscesos piógenos sonpolimicrobianos con presencia de Gram negativos aerobios y anaerobios de origen intestinal, siendo los más comunes Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococo sp. También se cultivan Gram positivos anaerobios como Bacteroides sp, Fusobacterium sp. y Actinomices sp. Si se evidencian Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, la vía de acceso al hígado es portal, mientras que si se cultivananaerobios el origen es en la mayoría de los casos colónico. Klebsiella pneumoniae se asocia en 53-65% de los casos con diabetes mellitus. Cuando el origen es odontológico o por endocarditis bacteriana es más frecuente la infección por estafilococo.
La inmunosupresión por SIDA, quimioterapia o trasplante, sugiere origen fúngico u oportunista, posiblemente por colonización intestinal y diseminaciónportal hacia el hígado. El diagnóstico puede no sospecharse mientras el paciente se encuentre neutropénico, pues generalmente el único signo es la fiebre. Los hemocultivos y los estudios de radiología son negativos durante esta etapa. Al resolverse la neutropenia se pueden observar en la TAC numerosos micro abscesos en el hígado, bazo y riñón.
FISIOPATOLOGÍA
Para que se desarrolle un abscesohepático deben existir dos componentes: la presencia del organismo y la vulnerabilidad del hígado. Generalmente los abscesos únicos son polimicrobianos. El foco primario de infección puede ser:
Biliar: las vías biliares extrahepáticas causan la infección por obstrucción por cálculo, cáncer o colangitis, con lo cual las bacterias se multiplican y ascienden hacia la vía biliar intrahepática. Variosestudios han demostrado un aumento en la incidencia del absceso hepático piógeno en pacientes con anastomosis coledocoduodenal, en comparación con los pacientes en quienes realiza hepaticoyeyunostomía o coledocoyeyunostomía de Roux-en-Y.
Portal: un proceso patológico como apendicitis, diverticulitis o enfermedad inflamatoria intestinal se transmite al hígado a través de la circulación portal yse asocia con pileflebitis (tromboflebitis supurativa aguda de la porta).
Infección de estructura vecina: por ejemplo en la vesícula biliar que se extiende directamente al hígado.
Arteria hepática: los focos infecciosos pueden estar en cualquier parte del organismo.
Trauma: la infección es consecuencia de trauma penetrante al hígado e incluso de trauma contundente, ya que un hematomaintrahepático sirve de medio de cultivo para las bacterias. Es la causa de absceso hepático piógeno en 4-15% de los casos.
Postrasplante: la incidencia de absceso hepático piógeno luego de trasplante ortotópico es baja y generalmente se asocia con trombosis de la arteria hepática, infección por citomegalovirus y candida. Los abscesos pueden ser únicos o múltiples; generalmente los múltiples se asocianmás con un origen biliar y los únicos con un origen portal.
DIAGNÓSTICO
CUADRO CLÍNICO
La tríada clásica de fiebre, ictericia y dolor, y casi siempre asociada a colangitis o pileflebitis, se observa cada vez menos en las series actuales, siendo más común una forma subclínica y poco expresiva, representada por fiebre, malestar general, anorexia, vómitos, diaforesis nocturna, adelgazamiento,...