Seva

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LA EVALUACIÓN OCTAGONAL
DE LA PERSONALIDAD
Copyright © 1985 Efrén Ramírez,MD


Documentos de Pre Admisión
Al Programa de Tratamiento
(Revisado 12-12-2011)


ÁNGULO I-Información Demográfica y las columnas en amarillo(la N y la L) en los ángulos II, III, IV, V, VI, VII, VIII


Nombre:__Colón Dieppa Bethzaida M 35 años _______________________________________________________________
(Apellido Paterno) (Apellido Materno) (Nombre) (Inicial) (Edad)


Fecha de Nacimiento: 17 /09/_1976__ Lugar: Hato Rey ____________________ Hora:_6:36_a.m__


Ocupación:___Incapacitada___________________________________ Escolaridad_____Bachiderato ++_______________________________
Dirección del Trabajo: _____N/A__________Teléfono: N/A
Afiliación Religiosa: ________________ Referido por: ______________________________
Dirección Residencial: __calle 13 c-33 urb. Fair view san juan , Puerto Rico 00926______________________________________________________(número) (calle, edificio) (barrio, urb., condominio)
__________________________________________________________________________
(pueblo) (país) (código postal)
Teléfono domiciliario: _________________ Celular: 787 669-0775_____Fax.: ___________E-mail: _bethzycol@yahoo.com______ __ Portal Cibernético: ______________________
En caso de emergencia notificar a: Pedro Rodriguez__ Parentesco: ___ex-esposo__________
Teléfono: ___________________ Celular: _787 669-0775_________________________
Para menores de edad-padre o encargado: _________________________________________
Dirección: ____________________________________ Tel/Celular:___________________

Ha recibido tratamiento en el año vigente: Si_X__ No ___ Diagnóstico: ___Depresion Mayor, Desorden Bipolar, Cancer de Tiroide, Lupus, Diabetes, Sllep Apnea, Insomnio________________
Tratamiento: muchos______________ Fecha último tratamiento: _14 agosto 2012______________
Nombre del terapista:_Dra. Cuevas, Radames Sierra, Dra. Baez, Dr. Esquenazzi yotros________________________________________________________

Plan médico: (X_)SSS (_)Cigna (_)Cosvi (_)First Medical (_)Humana (_)MCS (_)Medicare (_)Mapfre (_)Palic (_)Prossam (_)Otro Especifique: _________________

Detalles de pertinencia actual:


Firma del Solicitante: _Bethzaida Colon_________ Fecha: _20 de agosto de 2012_______________


Nombre: __________________________________ Fecha:_____________________________
ÁNGULO II - INDICADORES FENOTÍPOS[1] DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO
POR DÉFICIT DE ATENCIÓN (TDA)
(El Fenotipo TDA)

N (Nada)=Ningún trastorno
L (Leve)=Latente, bajo controlM (Moderado)=Molesta, pero no impide
|LAS 20 BARRERAS AL ÉXITO (Fenotipos) |N |L |M |S |C | La “PERSONA”[2] es vista como: |
|(Patrones Habituales de Conducta Observable) | | | | | | |
|01 Pesimismo Melancólico-Temor al fracaso a base de experiencias |...