Sexualidad

HISTORIA CLÍNICA

Datos personales.

Nombre:_______________________________________ Edad:_______________ Sexo:____________

Fecha de nacimiento:________________ Religión:_____________ Estadocivil____________________

Domicilio: ____________________________________________________________

_______________

Motivo de consulta:_________________________________Entrevistador________________________

1.- DATOS DEL DESARROLLO

Embarazo: Deseado_ No deseado_ No planeado_ Aceptado_ No aceptado_

Porque:

Amenaza o intento de aborto: si_ no_

Porque:

Número de embarazos:Lugar que ocupa el paciente:

Reacción emocional de los padres al enterarse del embarazo:

Enfermedad de la madre durante la gestación: si_ no_

¿Cuál?Medicamentos: si_ no_ ¿cuáles?

Situación de la pareja durante el embarazo:

Noviazgo_ Unión libre_ Matrimonio_ Ocasional_

Conflicto de la pareja oseparación durante el embarazo:

Si_ No_ ¿Porque?

Ocupación de la madre durante el embarazo:

Con quien vivía la madre durante el embarazo:

2.- PARTO

Atendido en medio hospitalario Si_No_

Donde:

Parto inducido_ Espontaneo_ Duración__ Cesárea_ Fórceps__

¿Porque?

Bloqueo epidural_ Anestesia general_ Sin anestesia_

La madre estaba consiente durante el parto:

Si_No_

Impresión emocional de la madre (rechazo- aceptación)

Impresión emocional del padre

Sexo aceptado: Si __No__ Porque__

Complicaciones en el momento del nacimiento: Si__ No__Hipoxia neonatal__ Ictericia__ Apnea__ Otros__

Permaneció en incubadora Si__ No__ Cuanto tiempo__

Peso __ Apgar__ Talla__

3.- ALIMENTACION

Alimentado al ceno materno

Cuanto tiempoPorque

Relación madre hijo en el momento de la alimentación

Platicaba Cantaba

Lo acariciaba Sentada

Acostada Permanecía...