Señor
Ficha clínica
Nombre: AVRN
Edad: RN
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 18/sep/2010
Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco.
Motivo de consulta
Dificultad respiratoria
PEPA
Inicia con dificultad respiratoria a expensas de tiraje intercostal, disociación tóraco- abdominal y quejido por lo que es ingresado al servicio de urgencias pediatría delhospital civil de Guadalajara Juan I. Menchaca.
Antecedentes
• AHF
Sin antecedentes de importancia
Madre: 18 años, educación secundaria, dedicada al hogar, unión libre,62Pl, niega inflexiones toxicomanía, transfusiones, alergias.
Padre: 22 años, ocupación radiólogo, escolaridad secundaria.
• AG
Producto de 2 gesta, embarazo deseado, FUM 09/01/10, control prenatal en 1ocasión al final del embarazo, no se aplicó toxoide tetánico, ácido fólico y fumarato ferroso desde primer trimestre de embarazo, USG normal, hemotipo materno o+.
• APERI
Obtenido por vía vaginal, cefálico, ruptura de membranas espontanea, líquido amniótico claro y placenta normal, cavidad uterina sin datos de corioamnionitis, cordón umbilical relación 2:1 , producto único , cefálico, vigoroso, APGAR 8/9 a expensas de tono y color, secado, aspirado, permeabilidad esofágica , permeabilidad rectal, se aplicó Vit K, profilaxis oftálmica.
Exploración física
Paciente activo, reactivo a estímulos , buena coloración de piel, tegumentos, hidratado, normocefalo, fontanela anterior normo tensa, oídos con adecuada implantación, pupilas isocoricas, narinas permeables , cuello sinalteraciones , tórax normolineo con datos de dificultad respiratoria a expensas de tiraje intercostal, disociación toraco-abdominal y quejido, campos pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular adecuado, área cardiaca rítmica, sin ruidos agregados, abdomen plano, depresible, no despierta dolor a la palpación, ruidos peristálticos presentes normales, muñon umbilical normal, genitales fenotípicamentenormales, extremidades sin edema, Barlow y Ortolani negativos, reflejos primitivos normales, neurológicamente con respuesta a estimulos.
Signos clave
• Tiraje intercostal.
• Disociación tóraco-abdominal.
• Quejido.
Dx Topográfico
• Pulmón.
Dx Sindromatico
• Síndrome de dificultad respiratoria.
Dx Diferencial
• Síndrome de aspiración de meconio.• Enfermedad de membrana hialina.
• Taquipnea transitoria del RN.
Dx Presuntivo
• Taquipnea transitoria del RN.
Tratamiento
• Oxigenación.
• No hay terapéutica especifica.
Caso Clínico 2
Ficha clínica
Nombre: OPRN
Edad: 2 años.
Sexo: Masculino.
Fecha de nacimiento: 13/03/08
Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco.
Motivo de consultaPEPA
Refiere la madre que su abuela inicia hace 8 días a notar la presencia de reflejo luminoso en el ojo derecho del paciente motivo por el cual decide llevarlo a HCJIM al servicio de urgencias.
Antecedentes
• AHF
Madre: 20 años , casada, dedicada al hogar, escolaridad: 1ro de bachillerato actualmente, retinoblastoma bilateral diagnosticado a los 2 años y medio de edad, niegatoxicomanías.
Padre: 21 años, casado, empleado, escolaridad preparatoria, niega toxicomanías, presenta retinosis pigmentaria.
Abuelos paternos: retinosis pigmentaria.
• APP
Esquema de vacunación completo para la edad, alérgico a la “amoxicilina”, transfusiones y cirugías negativas.
Exploración física
Paciente tranquilo, reactivo, cooperador, mucosas y tegumentos bienhidratados, normocefalo, en ojo derecho se observa leucocoria, cuello normal, campos pulmonares bien ventilados sin ruidos agregados, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad y frecuencia sin ruidos agregados; abdomen blando, depresible y no doloroso, no se palpan viceromegalias, genitales fenotípicamente normales.
Signos pivote
• Reflejo luminoso en ojo derecho.
•...
Regístrate para leer el documento completo.