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ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA

1. DATOS PERSONALES fecha_________________

Apellidos:_____________________________Nombre:_____________
Fecha de nacimiento:___________________ Lugar:_____________ Sexo:______ Lugar que ocupa en su familia:________________
Edad cumplida con meses____________________________________
Motivo de consulta:________________________________________Domicilio: _____________________________________Telef.:____

¿A qué edad fue por primera vez a la escuela?:_____________
¿En cuántas escuelas ha estado?:___________________________
¿De qué tipo?:_____________________________________________
¿Ha cambiado de escuela? ¿Por qué?:________________________
¿Ha repetido algún curso?:_________________________________
¿Ha tenido problemas deadaptación?_______ Asistencia:_____
Rendimiento:______________________ ¿Por qué?:______________
___________________________________________________________
¿Acude con regularidad a clase?:___________________________
Otros datos:_______________________________________________

2. DATOS FAMILIARES

Nombre del padre:_______________________________Edad:______
Estudios:_______________________Profesión:________________
Nombre de la madre:_____________________________ Edad:_____
Estudios:_______________________ Profesión:________________

| | | |
|NOMBRE |EDAD |ESCOLARID.|
| | | |
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| | | |
|| | |
| | | |

Otros familiares:__________________________________________
Tutores:___________________________________________________
Otrosdatos:_______________________________________________

4. ANTECEDENTES FAMILIARES Y AMBIENTALES

a) Familiares:

¿Algún miembro de la familia o antepasado presenta el mismo problema?:_________________________________________________
Hay en alguna de las dos familias:_________________________
Otros problemas:___________________________________________
¿Son familiares o hay parentesco entre lospadres?:________ ______________________________.
b) Ambientales:

Lengua materna:_______________________ Otras lenguas:______
¿Ha sufrido el niño cambios de residencia?:________________
¿Cuándo?_____________________________ ¿Por qué?:___________ _______________________________.
¿Ha habido cambios bruscos de posición social?:____________
¿Ha vivido el niño fuera de la familia?:___________________¿Por qué?:_______________________ ¿Con quién?:_____________
¿Cuánto tiempo?:________________ ¿A qué edad?:_____________
¿Dónde duerme el niño?:____________________________________
¿Solo?:_____________________ ¿Con otros hermanos?:_________
¿Con los padres?:________________ ¿Otros?:_______________________

5. ANTECEDENTES PERSONALES

a) Prenatales - embarazo:

¿Fue un embarazodeseado?:_________________________________
¿Cómo reaccionó la familia al embarazo?:___________________ ___________________________________________________________
¿Transcurrió el embarazo bajo control médico?:_____________
¿Durante el embarazo tuvo lugar algún problema médico?:____
¿Cuál?:____________________________________________________
¿Cuándo?:__________________________________________________...
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