Sintesis13

Porcentaje de Hogares con Gastos Catastróficos por Motivos de Salud por Entidad Federativa

Síntesis
Ejecutiva

13

Seguridad del Paciente
Los errores humanos en la práctica de la medicina constituyen
una amenaza seria para la seguridad de los pacientes. Por mucho
tiempo, la ocurrencia de estas fallas permaneció confinada al
conocimiento de unos pocos o al de los directamente
involucrados,negándose así, la oportunidad a los prestadores
de servicios y a las instituciones de aprender de los errores y a
la prevención de los mismos.
Una corriente renovadora de la seguridad de los pacientes ha
emergido al interior de los sistemas de salud: menos
persecutoria y más comprehensiva de los fenómenos causales.
Este nuevo modelo permitirá abordar los errores humanos de
una forma que se traduzca enmejoras sustantivas de la
seguridad de los pacientes. De esto trata la presente Síntesis
Ejecutiva. En ella se revisan los conceptos fundamentales, la
magnitud del problema, así como los retos de las instituciones
por hacer efectiva la máxima de “Primum non nocere” , atribuida
a Galeno.

•

1

•

Introducción
La atención médica y de enfermería en los espacios ambulatorios y hospitalarios, y laprestación de algunos otros servicios de salud se han tornado inseguros y están
agregando riesgos innecesarios a los pacientes. Las consecuencias de una práctica
insegura incluyen un abanico de resultados posibles: las más leves pueden pasar
inadvertidas por el personal de salud o desapercibidas por los propios pacientes,
mientras que las más graves terminan en lesiones, discapacidad o muerte de losenfermos.
La seguridad de los pacientes, que se ha definido como la reducción y mitigación de
actos inseguros dentro del sistema de salud, está en la agenda de los sistemas de salud
de todo el mundo y de los principales organismos internacionales que promueven la
salud de la población. Aun cuando no se trata de un fenómeno nuevo, las evidencias
científicas sobre las proporciones que ha alcanzado,documentadas en los últimos años,
han obligado a los tomadores de decisiones a establecer políticas relacionadas con la
prevención, medición y evaluación de lo que comúnmente se ha conocido como
errores de la práctica médica. En este tenor, la Subsecretaría de Innovación y Calidad ha
establecido un Grupo de Trabajo con la responsabilidad de diseñar e implantar
estrategias que promuevan la seguridadde los pacientes en el marco de la Cruzada
Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud. Asimismo, las tareas del Grupo
incluirán propuestas y líneas de acción sobre la adecuación de los sistemas de
información, vigilancia y monitoreo en unidades de salud, y evaluación de la seguridad
del paciente.

Antecedentes
Los errores humanos en la práctica de la medicina han estado presentes muchoantes
de que ésta se institucionalizara. Tradicionalmente se han conocido como errores
médicos, concepto que ha contribuido a distorsionar el conocimiento de la magnitud del
problema y a erosionar las estrategias de prevención y solución de los mismos, en
particular cuando se adoptan conductas persecutorias en las organizaciones de salud. En
la medida que se han podido documentar los factoresrelacionados con la inseguridad
de los pacientes en los espacios clínicos, se ha podido comprobar que existe una cadena
causal que involucra recursos, procesos, pacientes y prestadores de servicios. Por lo

•1•

Síntesis Ejecutiva

tanto, la solución de los actos inseguros se encuentra en la forma como se organizan y
proveen los servicios, y en la conducta y motivación de los proveedores.
El Institutode Medicina de los Estados Unidos (IOM) define el error médico como “una
falla en la consecución de un resultado en salud o bien el uso de un plan equivocado para
alcanzar un objetivo.” Los errores médicos pueden conducir a eventos adversos
prevenibles, que se definen como “los daños causados al paciente por un procedimiento
médico cuyo resultado no es atribuible a la enfermedad o condición de...