Siso

|   |   |   |   |   | FORMATO INVESTIGACION DE ACCIDENTES
MORTALES Y SEVEROS |
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| TIPO DE EVENTO: | MORTAL | | SEVERO |   | INCIDENTE |  x | | |
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I. DATOS GENERALES |
Empresa: | Consorcio hidrocucuana |
Actividad económica: |   | Clase de riesgo: |   |
Dirección: |   | Teléfono: |   |
Ciudad: |  Roncesvalles |Analista de Prevención: |   |
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II. DATOS DEL TRABAJADOR |
Nombre: |  GUILLERMO OCAMPO CORREA | Sexo: | M |   | F | X  |
Documento : | CC | X  |CE |   | TI |   | PA |   |  14.879.025 |
Fecha de nacimiento: |   | Edad: |   |
Oficio: |  OPERADOR DE EQUIPO PESADO | Experiencia: |   |
Antigüedad en el oficio: |   |
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III. DATOS DEL ACCIDENTE |
Fecha del accidente: |  16 DE SEPTIEBRE DEL 2011 | Hora del Accidente: |  03:40 |
Fecha del Reporte: |   | Fecha de la Investigación: |  18 DESEPTIEBRE DE 2011 |
Nombre Superior inmediato |  HILDEBRANDO GAVIRIA | Cargo | ENCARGADO DE LA OBRA |
Tipo de accidente: | Propio del trabajo |   | Transito | X | Violencia |   | Deportivo |   |Lugar del Accidente: | QUEBRADA SAN PABLO | Ciudad: | RONCESVALLES |
Tipo de lesion: | NO PRESENTO |
Parte del cuerpo afectada: | NO PRESENTO |
Objeto o sustancia que ocasiona la lesion: |VEHICULO TIPO VOLQUETA INTER 7600 PLACAS (SNN-028) CODIGO 13990 |
Probabilidad de que ocurra nuevamente el accidente: | Bajo |   | Medio | X  | Alto |   |
Daño a la propiedad y/o proceso: |  PUERTAPASAJERO AVERIADO, ESTRIBO LADO DERECHO REVENTADO, TANQUES RECUPERADORES, DE AIRE ARANCADOS, TOA FUERZA Y BOBA HIDRAULICA AVERIADOS, OTOR DIESEL AVERIADONOTA: EL VEHICULO EN EL MOMENTO DEL...