Soap 4

1.- LISTA DE CLAVES
20 años
Femenino
Dolor en fosa iliaca derecha, súbito, intenso y constante
Nauseas
Vómitos de contenido alimenticio
Estreñimiento
Fiebre no cuantificada
Ocasionalmente presenta tinnitus
Migraña de 3 meses de evolución
Dieta poco saludable (tacos, tortas, molletes, lonches y café)Evacuaciones duras
Pujo y tenesmo ocasional
Hiperfagia
Hiperorexia
Pirosis postprandial
Regurgitación acida
1 evacuación con moco y sangre
El dolor se irradia a todo abdomen
Orina color paja
Ritmo irregular de 30 a 37 días
Ultima menstruación hace 35 días
Control contraceptivo irregular (plan B)
Debilidad enextremidades inferiores
Sensación de piel húmeda y pálida
Astenia, adinamia
cefalea
alcoholismo
tabaquismo
dieta en mala calidad
vida sedentaria
facies de dolor que le impiden estar sentada o parada
TA: 80/50
FC 105 min
FR 25 min
Temp. 39.7
globos oculares de tono aumentado
conjuntivaspalpebrales y bulbares mal hidratadas
orofaringe pálida
amígdalas hipertróficas grado I, ambas
pulso radial débil
movimientos de amplexión y amplexación disminuidos
hiperventilación en ambos campos pulmonares
movimientos peristálticos disminuidos
hiperestesia e hiperbaralgesia
marco cólico con dolor a la palpación profundasubmatidez en cuadrantes inferiores
hiperemia vulvo perineal
zonas de descamación (huella de rascado)
eritrocitos: 4 x 106/mm3
hemoglobina:10.0 g/dl
hematocrito:32 %
Neutrófilos 10,150/mm3
Bandas: 1319.5/mm3
Células B: 435/mm3
Glucosa: 120 mg/dl
Orina de aspecto opaco
pH: 8
leucocitos: 2
bacterias: (+)(gasometría arterial) pH: 7.32
PCO2 45 mmHg
HCO3 22
Cloro: 100 mEq/l
Calcio: 5.3 mEq/l
2.- AGRUPACIÓN DE CLAVES y
3.- TITULACIÓN DE SÍNDROMES
GRUPO 1: SX. ABDOMEN AGUDO
20 años
Femenino
Dolor en fosa iliaca derecha, súbito, intenso y constante
Nauseas
Vómitos de contenido alimenticio
EstreñimientoFiebre no cuantificada
Dieta poco saludable (tacos, tortas, molletes, lonches y café)
Evacuaciones duras
Pujo y tenesmo ocasional
Hiperfagia
Hiperorexia
Pirosis postprandial
Regurgitación acida
1 evacuación con moco y sangre
El dolor se irradia a todo abdomen
Orina color paja
Astenia, adinamiaalcoholismo
tabaquismo
dieta en mala calidad
vida sedentaria
facies de dolor que le impiden estar sentada o parada
TA: 80/50
FC 105 min
FR 25 min
Temp. 39.7
orofaringe pálida
amígdalas hipertróficas grado I, ambas
pulso radial débil
movimientos de amplexión y amplexación disminuidoshiperventilación en ambos campos pulmonares
movimientos peristálticos disminuidos
hiperestesia e hiperbaralgesia
marco cólico con dolor a la palpación profunda
submatidez en cuadrantes inferiores
eritrocitos: 4 x 106/mm3
hemoglobina:10.0 g/dl
hematocrito:32 %
Neutrófilos 10,150/mm3
Bandas: 1319.5/mm3
Células B: 435/mm3Glucosa: 120 mg/dl
Orina de aspecto opaco
pH: 8
leucocitos: 2
bacterias: (+)
(gasometría arterial) pH: 7.32
PCO2 45 mmHg
HCO3 22
Cloro: 100 mEq/l
Calcio: 5.3 mEq/l
GRUPO 2: SX. NEUROVASCULAR
Ocasionalmente presenta tinnitus
Migraña de 3 meses de evolución
cefalea
alcoholismo
tabaquismo...