Solicitud Afiliacion

SOLICITUD DE AFILIACION DE ESTABLECIMIENTOS – ANEXO 1 MID No.
Tipo de Afiliación: Principal Código Principal Marcas de tarjetas solicitadas: TODAS LAS TARJ. DE CREDITO TODAS LAS TARJ. DE DEBITO Sucursal

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
Nombre Comercial del Establecimiento: Razón Social: Actividad del Negocio: Descripción detallada de la actividad Fecha de inicio de operaciones: Dirección delEstablecimiento: Nombres y Apellidos de persona contacto en el establecimiento: Dirección de Correspondencia: Tiempo en esta Actividad: Provincia: Cantón: Teléfono: E-mail: Teléfono: Tipo de Venta: PRESENCIAL TELEFONICO INTERNET SERVICIO A DOMICILIO Ciudad: Fax: Tipo de Personería: NATURAL JURIDICA C.I. y/o RUC: Tipo de Sociedad: ANONIMA LIMITADA OTRO: Giro:

COMERCIO OTRA DIRECCION:____________________________________________________________

_____________________________ El local del negocio es: Horario de Atención: El negocio es cíclico? Es contribuyente especial? SI NO SI NO DE LA EMPRESA ALQUILADO DIURNO 24 HORAS Indique las temporadas altas de su Exento Impuesto a la Renta? DEL PROPIETARIO OTROS: ________ NOCTURNO Horario: __________ negocio: ________________________ SI NO_______________________________ Es RISE? Número de Establecimientos: ________ _________________________ Tiempo en dirección: ___________________ SI NO

*

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(*) En caso de ser Contribuyente Especial/RISE debe adjuntar copia del RUC actualizado donde se evidencia esta condición. En caso de ser excento Impuesto a la
renta la certificación del SRI.

DATOS ADICIONALES PARA ELABORACION Y ENTREGA DEFACTURA
Dirección Principal/Tributaria: Ciudad: Teléfono:

DATOS DEL PROPIETARIO
Nombres y Apellidos: Lugar y fecha de nacimiento: Nombres y Apellidos del Cónyuge Dirección del domicilio del Propietario E-mail: Recibe otros ingresos diferentes a esta actividad? SI NO Ocupación o profesión Cédula de Identidad #: Estado Civil: SOLTERO(A) Cédula de Identidad #: CASADO(A) DIVORCIADO(A) Censo deMigración #: Ciudad Detalle origen de otros ingresos Teléfono VIUDO(A) Censo de Migración #: (para extranjeros)

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O ADMINISTRADOR
Nombres y Apellidos: Lugar y fecha de nacimiento: Nombres y Apellidos del Cónyuge Dirección del domicilio del Representante Legal o Administrador E-mail: Recibe otros ingresos diferentes a esta actividad? SI NO Ocupación o profesión Cédula deIdentidad #: Estado Civil: SOLTERO(A) Cédula de Identidad #: CASADO(A) DIVORCIADO(A) Censo de Migración #: Ciudad Detalle origen de otros ingresos Teléfono VIUDO(A) Censo de Migración #: (para extranjeros)

DATOS ADICIONALES DEL ESTABLECIMIENTO
Promedio mensual de Ventas: Promedio mensual de Ventas a Crédito: Promedio mensual de Transacciones: Promedio mensual de Transacciones a Crédito____________________________________________________________

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_____ Elaborado por Dpto. de Operaciones – DATAFAST Versión 8.0 Aprobado el 9 de Febrero del 2011 Página 1 de 3

INFORMACION FINANCIERA DEL ULTIMO AÑO

Total Activos: Total Pasivos: Patrimonio:

________________________ ________________________ ________________________Ventas Anuales: Utilidad / Pérdida:

________________________ ________________________

DETALLE LOS NOMBRES DE LOS ACCIONISTAS MAYORITARIOS DE LA EMPRESA

Nombre ____________________________________________________________

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_ ____________________________________________________________

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REFERENCIAS BANCARIAS:Cédula de Identidad _____________________________ _____________________________ _____________________________ Tarjeta de Crédito 1 __________________________ 2 __________________________ No. Tarjeta # _____________________________ # _____________________________

Banco 1 ___________________________ 2 ___________________________ 3 ___________________________ Cte. Cte. Cte. Aho. Aho. Aho.

No....