Solicitud de Inscripcion 072015

UNIVERSIDAD POLITÉCNICA DE PACHUCA
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
PERIODO ______________________________

FECHA: ______________

CARRERA:________________________________________________________________________________________________

INSTITUCIÓN DE PROCEDENCIA: _ ______________________________________________________________ GRUPO A INSCRIBIRSE: ______________

NOMBRE

PEGAR
FOTOGRAFÍA
AQUÍ

ApellidoPaterno

Apellido Materno

Nombre(s):

DATOS
Dirección (Calle, número y colonia)

Municipio

C.P.

Estado

Teléfono(clave) (lada)

Teléfono alterno (en caso de emergencia)

Estado Civil

Correoelectrónico:

¿Su lengua materna es indígena? (si es así, mencionar cual es):
¿Padece alguna discapacidad física permanente?

Si

No

DATOS COMPLEMENTARIOS EN CASO DE QUE EL/LA ALUMNO(A) TRABAJE
Nombre dela empresa
Puesto
Teléfono con clave y lada
Domicilio

Municipio

Estado

Hora de entrada

Hora de salida

DATOS DEL PADRE/MADRE O TUTOR(A)
Nombre:

Ocupación:

Domicilio:

Teléfono:

Municipio:Estado:

C.P.

Domicilio de trabajo:
No. de hermanos (del alumno) :

Nombre Completo:

Teléfono de trabajo:
Empresa o lugar de trabajo:

Ingreso mensual familiar :

DATOS DEL BENEFICIARIO(A) DEL SEGURO DEACCIDENTES PERSONALES ESCOLARES (MAYOR DE 18 AÑOS DE EDAD)
Parentesco:

*PROTESTO GUARDAR LA DISCIPLINA EN LA UNIVERSIDAD POLITÉCNICA DE PACHUCA, QUE DERIVA DE LAS DIVERSAS DISPOSICIONES QUE NORMANLAS ACTIVIDADES ACADÉMICAS, EN LA INTELIGENCIA QUE DE NO CUMPLIR CON LOS REGLAMENTOS, SE ME SANCIONARÁ DE ACUERDO A LA
GRAVEDAD DE LA FALTA, PUDIÉNDOSE LLEGAR A LA EXPULSIÓN DEFINITIVA. DE IGUALMANERA, QUEDO EN EL ENTENDIDO DE QUE TENGO LA
RESPONSABILIDAD DE REVISAR EL REGLAMENTO ESCOLAR, A TRAVÉS DE LA PÁGINA DE LA UNIVERSIDAD EN INTERNET O BIEN, EN LA BIBLIOTECA
DE LA UNIVERSIDAD POLITÉCNICA DEPACHUCA, DADO QUE LA IGNORANCIA DEL MISMO NO JUSTIFICARÁ SU INCUMPLIMIENTO.
ASIMISMO PROTESTO DECIR VERDAD QUE LOS DOCUMENTOS ENTREGADOS CUENTAN CON VALIDEZ OFICIAL Y EN CASO CONTRARIO SE ME...