Solicitud para investigación

Anexo 1 Solicitud para la evaluacin y registro de protocolos de investigacin  Solicitud para la evaluacin y registro de protocolos de investigacin El presente formato deber llenarse de acuerdo al Instructivo de llenado adjunto al final de este documento. Datos generales del protocolo Ttulo del protocolo (1)Disciplina/Especialidad del protocolo Tabla 1Tipo de investigacin (puede marcar ms de unaopcin) (3)BiomdicaClnicaEducativaEpidemiolgicaServicios de SaludOtra (especifique) Identificacin de Lneas de Investigacin Tabla 2TemaSubtema Breve resumen del proyecto (5) Describa las posibles contribuciones y beneficios de este estudio para los participantes, la institucin y/o la sociedad (6) Datos personales del Investigador responsable Nombre (7)Apellido paternoApellido maternoNombre (s)Sexo(8)Correo electrnico (9)MasculinoFemeninoTelfono (10)Puesto / Categora de adscripcin en el ISSSTE (11)Delegacin (12)Unidad Mdica (13)Servicio (14)Mximo grado de estudios Tabla 3 Datos personales del Investigador adjunto (fotocopiar esta pgina para incluir a todos los investigadores adjuntos). Nombre (16)Apellido paternoApellido maternoNombre (s)Sexo (17)Correo electrnico(18)MasculinoFemeninoTelfono (19)Puesto / Categora de adscripcin en el ISSSTE (20)Delegacin (21)Unidad Mdica (22)Servicio (23)Mximo grado de estudios Tabla 3 Unidades donde se desarrollar el protocolo. Indique las Unidades del ISSSTE en donde se desarrollar la investigacin. Total de unidades del ISSSTE participantes (25) Nombre de la Unidad (26)Delegacin (27)Responsable del desarrollo del protocolo en la Unidad (28)123Colaboracin con otras instituciones El protocolo tiene colaboracin con otras instituciones (29)SINONacionalesExtranjerasCules (31) Tipo de colaboracin (puede incluir ms de una opcin). (32)Formacin o capacitacin de personalAsesoraAnlisisPacientes/muestras/datosOtro (especifique)  Vnculo con el desarrollo de tesis El protocolo tiene vnculo con alguna tesis (33)SINONombre del alumno (34)Ttulo de tesis(35)Institucin que avala el proyecto (36)Tipo de curso (37)rea (38)Ao de egreso (39)Nombre del tutor (40) Caractersticas del protocolo. Si el protocolo cumple con una de las siguientes caractersticas, deber ser evaluado por la Comisin Nacional de Investigacin Cientfica. Dentro del protocolo se propone el uso de medicamentos, equipo o material mdico no incluido en el cuadro bsicoinstitucionalSINODescriba brevemente Dentro del protocolo se contemplan cambios en la poltica institucional sobre la prestacin de servicios de saludSINODescriba brevemente El protocolo se realiza entre el ISSSTE y otras instituciones nacionales o extranjerasSINODescriba brevemente El protocolo requiere la autorizacin especfica de la Secretara de Salud segn la Ley General de SaludSINODescriba brevemente El protocolorecibe apoyo econmico o material de la industria farmacutica o entidades con fines lucrativosSINODescriba brevemente El protocolo se realiza en ms de una unidad del ISSSTE con la participacin de pacientes, muestras o datosSINODescriba brevemente El protocolo recibe recursos econmicos de Instituto CONACyT Otra Institucin. Especifique cual Incluir el formato de desglose del presupuesto. Anexo1SINOEspecifique monto y fecha de terminacin  Comits Locales de Investigacin (CLI) Unidad operativa sede del CLI (42)Dictamen (43)Fecha de evaluacin (44) Antecedentes El actual protocolo de investigacin en salud ha sido sometido previamente para su evaluacin ante CNI (45)SINOAnote el ttulo del protocolo de investigacin en salud previamente evaluado (46)Fecha en que se evalu el protocolo deinvestigacin antes referido (47)Dictamen asignado al protocolo de investigacin en salud antes referido (48)AutorizadoNo AutorizadoModificar y volver a presentar A. Paterno A. Materno Nombre (s)FirmaInvestigador responsable (49)(dd) (mmmm) (aaaa)Fecha (50)    INSTRUCTIVO DE LLENADO No.DatoDebe anotarse1Ttulo del protocoloEl nombre completo y sin abreviaturas del protocolo de...