tareas

DENUNCIA INDIVIDUAL DE ENFERMEDAD PROFESIONAL (DIEP)
Folio:
Código del Caso

Fecha de Emisión

A. Identificación del Empleador
Nombre o Razón Social

RUT

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)

Comuna

Número de Teléfono
Mujeres

Hombres

Actividad Económica
Principal

Contratista

Subcontratista

N° de Trabajadores
De Servicios Transitorios

Tipode Empresa

Pública

Privada

Propiedad de la Empresa

Si es Contratista o Subcontratista, señale actividad
económica empresa principal:

B. Identificación del Trabajador/a
Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno

RUN

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)
Hombre

Mujer

Sexo

Edad

Fecha de Nacimiento

Mapuche

Aimara
Nacionalidad
DíasMeses

Yamana (Yagán)

Otro - Cuál ?
Ninguno

Profesión u Oficio
Años

Indefinido

Por Obra o Faena

Plazo Fijo

Antigüedad en la Empresa
Empleador

Número de Teléfono

Comuna

Señale si el trabajador pertenece o no a un pueblo originario:
Colla
Alacalufe
Quechua
Diaguita
Atacameño
Rapanui

Temporada

Tipo de Contrato

Trabajador Dependiente

TrabajadorIndependiente

Familiar no Remunerado

Trabajador Voluntario

Tipo de Ingreso:
Remuneración Fija
Remuneración Variable
Honorarios

Categoría Ocupacional

C. Datos de la Enfermedad
Describa las molestias o síntomas que actualmente tiene el trabajador/a

¿Había tenido estas molestias en el
SI
puesto de trabajo actual, anteriormente?
¿Hace cuánto tiempo tiene estas molestias o síntomas?Describa el trabajo o actividad que realizaba cuando comenzaron las molestias:
Días

Meses

Años

NO
Parte del cuerpo afectada

Existen compañeros de trabajo
con las mismas molestias?:

Nombre del Puesto de Trabajo o Actividad que
realizaba cuando comenzaron las molestias:
¿Qué cosas o agentes del trabajo cree Ud. que le causan estas molestias?

Días

SI
Meses

NO
Años¿Cuánto tiempo ha estado expuesto o
trabajando con estas cosas o agentes del trabajo?

D. Identificación del Denunciante

Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno

RUN

Clasificación del Denunciante (Ley 16.744):
Número de Teléfono

Empleador
Comité Paritario

Trabajador/a

Familiar

Empresa Usuaria

Médico Tratante
Otro

Firma

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DIEPENCABEZAMIENTO
-

Código del Caso: debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744.
Fecha de Emisión: Anote el día, mes y año en que está llenando este formulario DIEP(día-mes-año).
Folio de la DIEP: debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744.

A.

IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR

1.
2.
3.

Nombre o Razón Social: Anotelos datos de la entidad empleadora o empleador del trabajador/a enfermo/a (evite el uso de siglas y abreviaturas).
RUT: Anote el RUT de la entidad empleadora o empleador.
Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad): Anote el domicilio oficial de la entidad empleadora o de la casa matriz. Responda según
el detalle y en el orden solicitado.
4. Comuna: Anote la comuna en que seencuentra el domicilio oficial de la entidad empleadora.
5. Número de teléfono: Anote el número telefónico del domicilio oficial de la entidad empleadora, anteponga el código de la ciudad o celular, según
corresponda.
6. Actividad Económica: Señale qué actividad desarrolla la entidad empleadora. Anote en el casillero en blanco.
7. N° de Trabajadores: Señale cuántos Hombres y cuántas Mujerestrabajan en la empresa. Anote en el cuadro respectivo.
8. Propiedad de la Empresa: Marque con una x si es una entidad empleadora pública o privada.
9. Tipo de Empresa: Marque con una x si es Principal, Contratista, Subcontratista o de Servicios Transitorios.
10. Si es contratista o subcontratista, señale la actividad que desarrolla la empresa principal. Anote en el espacio en blanco.

B....