tareas

PARTE
REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

A

Resolución 01915 28 MAY 2008

FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOSCATASTROFICOS
(EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN
Fecha Radicación

D

D

M

M

A

A

A

A

RG

No.Radicado

No. Radicado Anterior

I. DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA
1er Apellido

1er Nombre
CC

Tipo de Documento

CE

2do. Apellido

2do. Nombre

PA

No. Documento

DirecciónDomicilio
Cod.

Departamento

Teléfono
Cod.

Municipio
Padres

Cónyuge

Abuelos

Compañero(a) Permanente

Hijos

Nietos

Hermanos

Apoderado

Parentesco o Relación con la víctima :II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTROFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO
1er Apellido

2do. Apellido

1er Nombre

2do. Nombre

CC

Fecha de Nacimiento

CE

PA

TI

RC

D

Tipode Documento

D

M

M

AS MS

A

A

A

No. Documento
A

Sexo

M

F

Dirección Domicilio
Departamento

Cod.

Teléfono

Municipio

Cod.
U

Zona

R

Condición delAccidentado:

Conductor
D

Fecha en caso Muerte

D

M

M

A

A

A

Peatón

Ocupante

Ciclista

A

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O EL ACCIDENTE DETRANSITO
Naturaleza del Evento:
Accidente de Tránsito

Naturales:

Sismo

Huracán

Avalancha

Deslizamiento de Tierra

Incendio Natural

Explosión

Masacre

Mina AntipersonalCombate

Incendio
Otros

Erupciones Volcánicas

Inundaciones

Terroristas :

Maremoto

Ataques a Municipios

Cual?

Dirección de la ocurrencia
Fecha Evento/Accidente

D

D

MM

A

A

A

A

Hora

H

H

M

Departamento

Cod.

Municipio

Cod.

M

Zona

U

R

Descripción Breve del Evento Catastrófico o Accidente de Transito
Enuncie las...