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(ESTA SECCIÓN ÚNICAMENTE DEBE SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR)

FORMATO ÚNICO DE REPORTE DE LA PRESUNTA ENFERMEDAD PROFESIONAL
RESOLUCIÓN No. 4059 DIC./22/95 MINTRABAJO, DECRETO 1832 DE AGOSTO 3/94 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL CODIGO FAX DIRECCIÓN DEPARTAMENTO MUNICIPIO C.C. o NIT:

No.
FECHA DILIGENCIAMIENTO AÑO MES DIA

TELÉFONO

II. INFORMACIÓN EXCLUSIVA PARA EMPRESAS TEMPORALES(Trabajadores en misión)
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL CODIGO FAX DIRECCIÓN DEPARTAMENTO MUNICIPIO C.C. o NIT: TELÉFONO

III. INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA A QUIEN SE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD PROFESIONAL
APELLIDOS Y NOMBRES IDENTIFICACIÓN C.C. EDAD CUMPLIDA EN AÑOS SEXO masculino TIEMPO EN EL OFICIO EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO años meses EPS A LA QUE PERTENECE días femenino ANTIGUEDAD EN LAEMPRESA años SALARIO BASE DE COTIZACIÓN PERIODICIDAD DE PAGO DE SUELDO días OCUPACIÓN HABITUAL T.I. C.E. NÚMERO

meses días ARP A LA QUE PERTENECE

$

RESPONSABLE POR LA EMPRESA Primer apellido CARGO FIRMA (ESTA SECCIÓN ÚNICAMENTE DEBE SER DILIGENCIADA POR EL MÉDICO QUE EFECTUÓ EL DIAGNÓSTICO) Segundo apellido Nombres

IV. DIAGNÓSTICO DE LA PRESUNTA ENFERMEDAD PROFESIONAL
FECHA día mes añoENFERMEDAD PROFESIONAL
DIAGNÓSTICO ENFERMEDAD 1o. DIAGNÓSTICO ENFERMEDAD 2o. DIAGNÓSTICO ENFERMEDAD 3o.

POSIBLES AGENTES ETIOLÓGICOS
DIAGNÓSTICO 1o. DIAGNÓSTICO 2o. DIAGNÓSTICO 3o.

TIEMPO DE EXPOSICIÓN EN MESES, AL PRINCIPAL AGENTE ETIOLÓGICO:
DIAGNÓSTICO 1o. EN LA EMPRESA DIAGNÓSTICO 2o. EN LA EMPRESA DIAGNÓSTICO 3o. EN LA EMPRESA MÉDICO RESPONSABLE DEL DIAGNÓSTICO: EN OTRAS EMPRESAS ENOTRAS EMPRESAS EN OTRAS EMPRESAS DIAGNÓSTICO 1o. EN TIEMPO TOTAL DIAGNÓSTICO 2o. EN TIEMPO TOTAL DIAGNÓSTICO 3o. EN TIEMPO TOTAL

Primer apellido REGISTRO MÉDICO No.

Segundo apellido

Nombres FECHA DEL INFORME: (DD/MM/AA)

Firma

V. DETERMINACIÓN DE LA RELACIÓN DE CAUSALIDAD (Uso exclusivo medicina laboral )
(USO EXCLUSIVO MEDICINA LABORAL) 1. PRESENCIA DEL FACTOR DE RIESGO (BAJOT.L.V.) DIAGNOSTICO CLINICO RELACIONADO CON EL FACTOR DE RIESGO CONCLUSION ENFERMEDAD PROFESIONAL OBSERVACIONES (MEDICIONES) (ANEXAR HISTORIA LABORAL DETALLANDO OFICIO Y TIEMPO)

SI

NO

MEDICO LABORAL:

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

NOMBRE

FIRMA

VI. COMPROBACION DE DERECHOS (ESPACIO EXCLUSIVO ARP. I.S.S.)
AFILIACION SI/NO FECHA 1 2 CERTIFICADO DE NOVEDADES 3 4 5 6 7 7.1 7.2 8EN MORA OTROS 1 CONCEPTO 2 3 4 5 NOMBRE FUNCIONARIO RESPONSABLE

FIRMA FUNCIONARIO RESPONSABLE TIENE DERECHO SI (CONTINUE SEGMENTO IV.) NO (NO SIGUE TRAMITE)

ULTIMAS A.R.P. QUE ESTUVO AFILIADO A LOS AÑOS OFICIO

Plate 1

Composite

ISS

42678

FORMATO ÚNICO DE REPORTE DE ENFERMEDAD PROFESIONAL INSTRUCTIVO
Por favor responda cada uno de las preguntas indicadas, con letra imprentaclara o a máquina. Recuerde que: - La primera hoja del informe únicamente debe ser diligenciada por el empleador. - La segunda hoja del Informe únicamente debe ser diligenciada por el médico que efectúa el diagnóstico de enfermedad profesional. Edad cumplida: Sexo: Escriba en números la edad en años cumplidos. La casilla sombreada únicamente debe ser diligenciada por la ARP. Marque con una (X) lacasilla correspondiente. La casilla sombreada únicamente debe ser diligenciada por la Entidad Administradora de Riesgos Profesionales (ARP). Especifique claramente la ocupación habitual actual del trabajador o trabajadora a quien se diagnosticó la enfermedad profesional. Las casillas sombreadas únicamente deben ser diligenciadas por la Administradora de Riesgos Profesionales (ARP)

Ocupaciónhabitual:

NO llene los espacios sombreados. Estos únicamente deben ser diligenciados por la Entidad
Administradora de Riesgos Profesionales (ARP) ESTAS PREGUNTAS ÚNICAMENTE DEBEN SER DILIGENCIADAS POR EL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA, O QUIEN LO REEMPLACE Nombre o razón social: Especifique el nombre o la razón social de la empresa, como esta inscrita ante la Entidad Administradora de Riesgos...
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