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FORMATO DE SUPERVISIÓN PARA BANCOS DE SANGRE
PÚBLICOS Y PRIVADOS
ESTADO YARACUY

DATOS DEL SUPERVISOR
Apellidos y Nombres del Supervisor:
Cargo:
Nombre de Coordinador (a) de Banco de Sangre Supervisado:
Fecha Hora:

OBJETIVO: Evaluar las actividades que se desarrollan en el Banco de Sangre así como la infraestructura, equipos e insumos de acuerdo al formato establecido.I IDENTIFICACIÓN DEL BANCO DE SANGRE.

I.1 Nombre del Banco de Sangre:
I.2 Distrito Sanitario:
I.3 Nombre del Hospital o Clínica al que pertenece:
I.4 Público: I.V.S.S____ Gobernación_____ Sanidad Militar___
I.5 Privado______
I.6 Dirección:
I.7 Teléfono:
I.8 Población ó cobertura__
I.9 Realiza Serología SI NO ¿Dónde?_______________________________________________________________
I.8 Registrado en el M.P.P.S Si No Nº de Registro: _______

Complete la Información
Horario de atención al donante:
Refrigerio de donante (Especifique detalles, quién lo surte?)
Toma de muestra pre - Transfusional:
Personal de los servicios: Personal de los Banco de Sangre ___
Administran el producto.
II. PRODUCTIVIDAD.

1. DONANTES
NºDonantes atendidos

Donantes Diferidos

Donantes Descartados

Donantes Aceptados

1. PROCESAMIENTO
Nº
Concentrados globulares

Plasma Fresco Congelado

Crioprecipitado

Plaquetas

Plasma Simple

Plaquetoferesis

2. TRANSFUSIONES
Nº
Preparadas

Entregadas3. GRUPOS SANGUINEOS
Nº
ABO

Rh

Coombs Directo

Coombs Indirecto

Estudios Especiales

Pruebas Cruzadas

4. OTROS
Nº
Campañas de Donación Voluntaria

Talleres Ejecutados

Talleres Recibidos




III ASPECTOS FÍSICOS

III.1 CONDICIONES DEL LOCAL:


FÍSICO
B
R
M
OBSERVACIÓN
Pintura




Piso




Techo




Electricidad




Red CloacasSeguridad Puertas




Seguridad de Rejas




Funcionamiento de Baños




Mesones




Paredes





I.V DISTRIBUCIÓN DE LOS AMBIENTES ART. 34
LEY DE TRANSFUSION Y BANCOS DE SANGRE
ÁREA DE DONACIÓN
SÍ
Nº
B
R
M
NO
OBSERVACIÓN
Sala de Espera







Sillas







Televisor







Cartelera Informativa







IluminaciónVentilación







Decoración Promoción de la Donación Voluntaria










REGISTRO Y RECEPCIÓN
SÍ
Nº
B
R
M
NO
OBSERVACIÓN
Escritorios







Sillas







Teléfono







Archivador







Computadora







Fotocopiadora







Papelería







Cartelera







IluminaciónVentilación







Decoración







DATOS CLÍNICOS
SÍ
Nº
B
R
M
NO
OBSERVACIÓN
Mesas







Sillas







Microcentrifuga







Tabla de Cobertura







Lancetas







Tubos Capilares







Plastilina







Material de Asepsia







Tensiómetro







Estetoscopio







Peso o TallaTermómetro ó Similar







Guantes







Gradilla







Papelera







Envase para descartar material de desecho







Iluminación







Ventilación







Decoración Promoción de la Donación Voluntaria







EXTRACCIÓN DE SANGRE
SÍ
Nº
B
R
M
NO
OBSERVACIÓN
Carro de cura conteniendo:







Bomboneras conalgodón







Etiquetas







Lápiz graso / lápiz / lapicero







Toallas de papel







Gasa Estéril







Alcohol yodado







Alcohol acetona







Jabón germicida







Adhesivo







Aplicadores con algodón







Pinzas Estériles con solución antiséptica







Pinzas hemostáticas...