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SOLICITUD TARJETA TRANSPORTE PÚBLICO
DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre Apellido 1.º Apellido 2.º Christian Catacta Llive 8/2/1986
(cll, pza, avd,...)

Nº SOLICITUD
e-N113785 Solicitud abonada(2111411864)

Fecha de nacimiento Residencia: Tipo Vía Nº 2

cll

Nombre Vía Rita Luna Piso 2 Prta. b C.P. 28039 Provincia Madrid Teléfono 1* 627260368

Portal B

Escalera

LocalidadBerruguete Teléfono 2* 913117348 Correo electrónico*

ccatacta@gmail.com

* Indique su número de teléfono y su correo electrónico, servirá para comunicarnos con usted en caso de pérdida, sustracción oinformación de su interés.

Documentos que se adjuntan en la solicitud:
Fotografía reciente en color tamaño pasaporte Elegir una de las siguientes cuatro opciones respecto al documento de identidad apresentar Fotocopia de DNI español Fotocopia de DNI no español

Fotocopia de Permiso de Residencia (NIE)

Fotocopia de PASAPORTE

ECU1719951848
Si se encuentra en alguna de estas situaciones,marque la casilla correspondiente y adjunte la documentación solicitada:
Familia Numerosa General Fotocopia título de familia numerosa Discapacidad >= 65% Fotocopia certificado oficial dediscapacidad O Fotocopia tarjeta acreditativa del grado de discapacidad O Certificado digital de discapacidad O Familia Numerosa Especial Fotocopia carné individual título de familia numerosa O Certificadodigital de familia numerosa
FECHA DE FIN DE VALIDEZ DEL DOCUMENTO PRESENTADO FECHA DE FIN DE VALIDEZ DEL DOCUMENTO PRESENTADO

Autorizo a los Servicios de Inspección del Consorcio Regional deTransportes de Madrid a comprobar la exactitud de los datos contenidos en la presente solicitud, mediante el procedimiento establecido en la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de losciudadanos a los Servicios Públicos.

Recogida de la tarjeta

envío por correo postal

Causa por la que se solicita la tarjeta
Sustitución de Tarjeta de Abono Transportes Actual Deterioro de Abono...