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GERENCIA DE AFILIACION Y CONTRIBUCIONES Coord. Registro y Control de Afiliados

JUBILADO

ACTIVO

1. DATOS DEL AFILIADO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA PRIMER NOMBRESEGUNDO NOMBRE

CÉD

FECHA DE NACIMIENTO

ESTADO CIVIL SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORCIADO (A) VIUDO (A) CONCUBINO (A)

DOCENTE

ADMINISTRATIVO RESOLUCIÓN N°

OBRERO

LUGAR DE TRABAJO: N° DECUENTA:

FECHA DE JUBILACIÓN O DE INCAPACIDAD CORREO ELECTRONICO:

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN

MUNICIPIO CIUDAD ENTIDAD FEDERAL TELÉFONO HABITACIÓN TELÉFONO CELULAR UNIDAD IPASME (más cercana)

2.DATOS DE LOS BENEFICIARIOS
PRIMER Y SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE E INICIAL DEL SEGUNDO FECHA NACIMIENTO CÉDULA DE IDENTIDAD SEXO
F M
SOLT

ESTADO CIVIL
CASD DIV VIU CONC PADRES

PARENTESCOHIJOS CONY CONCUBINO

DE CONFORMIDAD CON LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO N° 36 DEL ESTATUTO ORGÁNICO DEL IPASME, DECLARO QUE EN CASO DE MUERTE LA ASIGNACIÓN SEA DISTRIBUIDA PROPORCIONALMENTE A LOSSIGUIENTES BENEFICIARIOS RESPETANDO LO ESTABLECIDO EN EL C.C.V. EN EL ART. 883. N° APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD PARENTESCO %

1 2 3 4 5 6
DECLARO QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON FIDEDIGNOS, YESTOY EN CONOCIMIENTO QUE CUALQUIER FALTA O CONSIGNÓ TODOS LOS REQUISITOS: FALSEDAD EN LOS MISMOS INVOLUCRA SANCIONES O LA NO ACEPTACIÓN DEL REGISTRO.

FIRMA DEL AFILIADO

LUGAR Y FECHA

SINO

RECIBIDO POR NOMBRE:

REVISADO POR NOMBRE:

OBSERVACIONES

FIRMA FECHA:

FIRMA FECHA:
OyP/es. /05/2007

DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA EL REGISTRO Y ACTUALIZACION DE DATOS DE BENEFICIARIOSPARA CUALQUIER TIPO DE TRÁMITE ES INDISPENSABLE PRESENTAR COPIA DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD DEL AFILIADO,COPIA DEL ÚLTIMO COMPROBANTE DE PAGO Y LA CONSTANCIA DE TRABAJO DONDE SE ESPECIFIQUE LARETENCIÓN PARA EL IPASME. EN CASO DE SER JUBILADO, COPIA DE LA RESOLUCIÓN DE JUBILACIÓN O PENSIÓN REQUISITOS PARA LA INCLUSIÓN DE LOS SIGUIENTES BENEFICIARIOS

1. CONYUGE: Copia de la Cédula de Identidad...