Trabajo

Presentación del paciente

En el dia 12/03 del corriente año, Ingresa por la sala de guardia adultos del hospital Alberto Eurlekian paciente de sexo femenino, de 18 años de edad, acompañada de su madre, refiere sentir temblores, escalofríos y sudoración, Tosseca con expectoración mucosa, amarillenta, purulenta, dolor torácico, dolor de cabeza, musculares y articulares. Falta de apetito,debilidad y malestar general.
Diagnóstico de neumonía.

Examen físico:

Al momento de el examen físico se observa,piel enrojecida y caliente al tacto, se la observa desorientada, lenguaje incoherente, ansiosa, intranquila de contextura delgada y piellimpia morena, cabello largo y sedoso. Se realiza control de signos vitales: T: 39ºc FC: 104x” T.A: 120/80mmhg.
La paciente refiere no tenerantecedentes familiares.
La paciente refiere ser fumadora pasiva.

Piel: Hidratada, con presencia de lesiones en algunas zonas.
Cabeza: Normocéfalo, presenta lesiones, escoriaciones, herida quirúrgica en región frontal.
Cara: Presencia de lesiones.
• Ojos: Simétricos, hematoma en ojo derecho, hiporeactivos a la luz.
• Nariz: Tabique nasal simétricos, sin presencia de lesiones nisecreciones.
• Boca: Labios simétricos, deshidratados, lesión en lado derecho
Cuello: Simétrico, Presencia de lesiones, doloroso a la palpación.
Presencia de lesiones tipo escoriaciones, hematomas en ambos brazos.
Tórax: Simétrico, respiración dificultosa, con dolor a la palpación, sin presencia de lesiones.
Ruidos cardíacos sin anormalidades.
• Mamas: Simétricas, sin dolor a la palpación nipresencia de anormalidades.
Abdomen: Presencia de ruidos aéreos, blando e indoloro a la palpación, piel hidratada. Simetría, movilidad, presencia de lesiones tipo escoriaciones.
Genitales: No explorados.
Examen neurológico:
1. Nivel de conciencia: En ocasiones, se veía como si estuviera inconsciente pero respondía ante algunos estímulos, no estaba conectada con su medio.
En otrasocasiones se observó somnolienta, respondía pero necesitaba ser estimulada

EXAMENES DE LABORATORIO Y COMPLEMENTARIOS:
Radiografía de tórax
Test de Gram. y cultivo de esputo para buscar el organismo causante de los síntomas.Gasometría arterialpara verificar que también se está oxigenando la sangre.
RX de tórax
Cultivo de líquido pleuralsi hay presencia de líquido en el espacio que rodea lospulmones.
Exámenes de laboratorio, hepatograma,

INDICACIONES MÉDICAS
Control de signos vitales por turno
Ranitidina 1 ampolla c/6
Penicilina 100000 ui c/4 horas
imipenen
cefalosporina.
2. Terapia respiratoria (palmo-percusión) y nebulizaciones.
3. Consumir mucho líquido para ayudar a aflojar las secreciones y sacar la flema.
4. Controlar la fiebre con antipiréticos


valoraciónDiagnóstico de enfermería objetivo Acciones de enfermería fundamentación Evaluación

Paciente femenino
18 años de edad
Ingresa al servicio de guardia acompañada por su madre
Refiere sentir, temblores,
escalosfrios, sudoración, tos seca y expectoración. Dolor torácico, musculares.
Falta de apetito, debilidad malestar general Hipertermia (39C) relacionado a proceso infeccioso (neumonía),manifestado por piel enrojecida y caliente al tacto.























Intolerancia a la actividad relacionada entre el suministro y la demanda de oxigeno evidenciado por disnea respiratoria.








Respiración Ineficaz relacionado a proceso inflamatorio (neumonía) evidenciado por aleteo nasal, tos, dificultad respiratoria, cansancio.Alteración del patrón del sueño relacionado a estadía hospitalaria evidenciado por irritabilidad, y facie de cansancio.
Lograr disminuir la temperatura corporal.






























Calmar a la paciente y hace que la F.R vuelva a sus valores normales.













Lograr una correcta respiración en un lapso no mayor de 30”...