TRABAJOS PELIGROSOS, FORMATO
Páginas: 3 (650 palabras)
Publicado: 21 de junio de 2013
PERMISO PARA TRABAJOS PELIGROSOS
SOLICITUD
FECHA A REALIZAR EL TRABAJO
NOMBRE DEL SOLICITANTE
CONTRATISTA
LUGAR EN DONDE SE REALIZARÁ EL TRABAJO
DESCRIBA ELTRABAJO A REALIZAR
No. DE PERSONAS QUE PARTICIPAN DIRECTAMENTE EN LOS TRABAJOS
INFORMACIÓN ADICIONAL:
SI
NO
SI
NO
Utilizarán equipos de soldaduraeléctrica o autógena o que produzcan flama o chispa?
¿Se necesitará dejar fuera de servicio alguna maquinaria y/o equipo?
¿ Se intervendrán tableros de distribución eléctrica y/osubestaciones?.
¿Se realizarán trabajos en las alturas o a un desnivel mayor a 2.20 m. o movimiento de cargas pesadas?
¿ Se generan vapores que representan riesgo de intoxicación o incendio?
¿ Se entrará en Salas de Equipo de Conmutación o Transmisión, o en áreas con información confidencial.
SE SOLICITA INICIAR A LAS
HRS
SE TERMINARÁN LOS TRABAJOS ALAS
HRS
AUTORIZACIÓN
HE INSPECCIONADO EL ÁREA Y EQUIPOS EN QUE SE TRABAJARÁ Y CONTESTADO LA LISTA DE VERIFICACIÓN AL REVERSO, COMPROBADO LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD, POR LO QUESE AUTORIZA LA REALIZACIÓN DEL TRABAJO, DE LAS _______________ A LAS______________HRS.
PARA SU REALIZACIÓN SE DEBERÁN TOMAR LAS SIGUIENTES PRECAUCIONES:
NOMBRE Y FIRMA
“ÁREAQUE GENERA LA ÓRDEN DE TRABAJO”
NOMBRE Y FIRMA
“RESPONSABLE DEL ÁREA AFECTADA”
RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO
HE LEÍDO Y COMPRENDIDO LAS PRECAUCIONES ANOTADAS ARRIBA, LAS HEHECHO DEL CONOCIMIENTO DE MI PERSONAL Y ESTOY DE ACUERDO EN TRABAJAR CON LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD INDICADAS.HORA DE INICIO
NOMBRE Y FIRMA
CONTRATISTA RESPONSABLE...
PERMISO PARA TRABAJOS PELIGROSOS
SOLICITUD
FECHA A REALIZAR EL TRABAJO
NOMBRE DEL SOLICITANTE
CONTRATISTA
LUGAR EN DONDE SE REALIZARÁ EL TRABAJO
DESCRIBA ELTRABAJO A REALIZAR
No. DE PERSONAS QUE PARTICIPAN DIRECTAMENTE EN LOS TRABAJOS
INFORMACIÓN ADICIONAL:
SI
NO
SI
NO
Utilizarán equipos de soldaduraeléctrica o autógena o que produzcan flama o chispa?
¿Se necesitará dejar fuera de servicio alguna maquinaria y/o equipo?
¿ Se intervendrán tableros de distribución eléctrica y/osubestaciones?.
¿Se realizarán trabajos en las alturas o a un desnivel mayor a 2.20 m. o movimiento de cargas pesadas?
¿ Se generan vapores que representan riesgo de intoxicación o incendio?
¿ Se entrará en Salas de Equipo de Conmutación o Transmisión, o en áreas con información confidencial.
SE SOLICITA INICIAR A LAS
HRS
SE TERMINARÁN LOS TRABAJOS ALAS
HRS
AUTORIZACIÓN
HE INSPECCIONADO EL ÁREA Y EQUIPOS EN QUE SE TRABAJARÁ Y CONTESTADO LA LISTA DE VERIFICACIÓN AL REVERSO, COMPROBADO LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD, POR LO QUESE AUTORIZA LA REALIZACIÓN DEL TRABAJO, DE LAS _______________ A LAS______________HRS.
PARA SU REALIZACIÓN SE DEBERÁN TOMAR LAS SIGUIENTES PRECAUCIONES:
NOMBRE Y FIRMA
“ÁREAQUE GENERA LA ÓRDEN DE TRABAJO”
NOMBRE Y FIRMA
“RESPONSABLE DEL ÁREA AFECTADA”
RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO
HE LEÍDO Y COMPRENDIDO LAS PRECAUCIONES ANOTADAS ARRIBA, LAS HEHECHO DEL CONOCIMIENTO DE MI PERSONAL Y ESTOY DE ACUERDO EN TRABAJAR CON LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD INDICADAS.HORA DE INICIO
NOMBRE Y FIRMA
CONTRATISTA RESPONSABLE...
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