trabajos
I. Datos de identificaciones:
Nombre completo ______________________________________________________
Fecha de nacimiento ________________ Edad_____________________________
Nivel escolaridad _______________________________________________________
Est. Educacional ________________________________________________________
Domicilio_____________________________________________________________
Dirección_____________________________ Teléfono __________
Antecedentes Familiares:
2.1. Grupo Familiar:
Actualmente vive con:………………………………………………........................................................................................
Nombre madre……………………………………………… Vive…………….. Edad……………… Estudios………………………………………………Profesión/Actividad………………………………………………………………. Horario Laboral……………………………………………………………
Nombre padre………………………………………….. Vive……………. Edad……………. Estudios…………………………………….........
Profesión/Actividad…………………..…………………………………………. HorarioLaboral……………………………………………………………..
Número de Hermanos___________ Lugar que ocupa________________
Nombre
Edad
Escolaridad
Hijo(a) de
Otros familiares significativos
Nombre
Edad
Parentesco
Estudios/Actividad2.2 Actitud de la familia frente al niño. (Marcar Con una X):
Padre
Madre
Hermanos
Abuelos
Otros
Dependencia
Indiferencia
RechazoComprensión y apoyo
2.3. Actitud del niño (o adolescente) frente a la familia:
Padre
madre
hermanos
abuelos
otros
Dependencia
Indiferencia
RechazoTemor
Busca de apoyo
Normal
2.4. Antecedentes Mórbidos familiares. (consignar sí o no).
Hay en la familia
padre
madre
Hermanos
aBUELAabuelo
Alcoholismo
Drogadicción
Epilepsia
Diabetes...
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