traumas neurologicos

CAPÍTULO 14

Síndromes neurológicos paraneoplásicos

J. Bataller Alberola y F. Graus Ribas

Introducción y concepto

EpidemiologÍa

En el ámbito de la medicina interna general, el término
síndrome paraneoplásico hace referencia a aquellas manifestaciones clínicas de un tumor benigno o maligno que no están relacionadas con la invasión directa del tumor primario o
de sus metástasis. Lossíndromes paraneoplásicos que afectan
a órganos diferentes del sistema nervioso son habitualmente
debidos a la producción por el tumor de péptidos biológicamente activos (p. ej., la hipercalcemia paraneoplásica por
producción de la proteína relacionada con la hormona paratiroidea por parte del tumor). Sin embargo, debido a las complejas interacciones entre el cáncer sistémico y el sistemanervioso, el término síndrome neurológico paraneoplásico es
más restrictivo. De este modo, además de excluir las manifestaciones derivadas de la invasión directa del tumor a estructuras nerviosas, tampoco se consideran como síndrome neurológico paraneoplásico las manifestaciones de las complicaciones cerebrovasculares, infecciosas o toxiconutricionales
propias del cáncer, ni las derivadas de latoxicidad nerviosa de
la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia o las terapias biológicas antitumorales (1).
Los síndromes neurológicos paraneoplásicos incluyen
un grupo heterogéneo de síndromes neurológicos que
pueden afectar a cualquier parte del sistema nervioso central (SNC) y periférico, y presentarse por tanto mediante
una gran variedad de manifestaciones clínicas (2). Éstashabitualmente aparecen antes que el tumor causante se
manifieste, y por ello los pacientes suelen consultar en primer lugar al neurólogo. Tanto estos pacientes como aquellos
con complicaciones neurológicas de un tumor ya conocido
plantean enormes dificultades diagnósticas y terapéuticas. Se
necesita pues frecuentemente un abordaje multidisciplinar
en el que el neurólogo debe asumir un importante papel.En las últimas tres décadas se han producido importantes
avances en el conocimiento de los síndromes neurológicos
paraneoplásicos. Hoy en día se cree que la mayoría de ellos
son producidos por mecanismos inmunológicos, y los tratamientos inmunomoduladores, junto con el tratamiento
del tumor asociado, pueden ser beneficiosos para estos pacientes.

Los síndromes neurológicos paraneoplásicosson muy poco
frecuentes. Incluso los neurólogos especialmente interesados
en la neurooncología en grandes centros hospitalarios sólo ven
unos pocos pacientes con estos síndromes cada año. La frecuencia de aparición de los síndromes neurológicos paraneoplásicos varía en relación al tipo de síndrome y de tumor.
Se estima que su incidencia general en los pacientes con cáncer
es menor del 1%. Lostumores más frecuentemente implicados
son el cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP), el timoma, los tumores ginecológicos (mama y ovario), el linfoma de
Hodgkin y los mielomas. El porcentaje aproximado de pacientes con un tumor que desarrollan un síndrome neurológico
paraneoplásico se estima en el 3% de los pacientes con CPCP,
el 30-50  % de los pacientes con timoma y entre un 5-15  % delos pacientes con discrasias de células plasmáticas asociadas a
gammapatías monoclonales (3, 4).

Patogenia

Existen datos suficientes para apoyar la hipótesis de que la
gran mayoría de los síndromes neurológicos paraneoplásicos
están causados por mecanismos inmunológicos. Los pacientes que los sufren presentan una respuesta inmunológica humoral y celular dirigida frente a antígenos quese expresan en
el SNC y en el tumor. Estos antígenos se denominan genéricamente antígenos onconeuronales, y a los anticuerpos que los
reconocen, anticuerpos onconeuronales (tabla 14-1). Así, la
expresión anómala por parte del tumor de antígenos que en
condiciones normales sólo se expresan en el sistema nervioso
desencadenaría una doble respuesta inmunológica antitumoral y antineuronal (2)....