Univeristaria
Páginas: 11 (2543 palabras)
Publicado: 29 de julio de 2012
Congresos
Medwave 2004 Nov;4(10):e1353 doi: 10.5867/medwave.2004.10.1353
Fascitis necrotizante: aprender con 10 errores críticos
Necrotizing fasciitis: lessons learnt from 10 critical errors
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Ficha del Artículo
Citación: Velmahos G. Necrotizing fasciitis: lessons learnt from 10 critical errors. Medwave 2004 Nov;4(10):e1353 doi: 10.5867/medwave.2004.10.1353
Número de artículo: 1353
Fecha de publicación: 1/11/2004
Expositor: George Velmahos(1)
Filiación:(1)División de Trauma y Cuidados Intensivos, Universidad de Carolina del Sur, Estados Unidos
Resumen [+]
El caso clínico corresponde a una mujer de 30 años de edad, anteriormente sana, que consultó por dolor e hinchazón en el brazo derecho. La temperatura era de 38,2ºC y el recuento de glóbulos blancos, 12.000. En el examen físico no había evidencia de trauma y se destacaba un eritema levegeneralizado.
Se eligió este caso porque esta paciente, aparte del eritema leve, no tenía otros signos de traumatismo; si hubiera tenido una lesión, se habría sospechado de inmediato lo que iba a pasar, pero no tenía signo alguno.
Primer error
La primera pregunta que surge es si es correcto o no sospechar la presencia de una fascitis necrotizante (FN) según si hay o no una lesión. La FN, como sesabe, tiene una gran variedad de causas, entre ellas las drogas inyectables, heridas quirúrgicas, lesiones por el frío, úlceras, incluso la picadura de abeja, que pueden causar este trauma, en presencia de enfermedades preexistentes, como diabetes e infecciones. Esta patología es común entre los adictos que se inyectan drogas por vía subcutánea, porque ya no encuentran venas, con una agujainfectada, lo que puede terminar en una extensa FN.
Otro caso típico es la infección de la herida postoperatoria. En la figura 1 se muestra a un paciente que recibió un balazo en el colon, que tenía deposiciones flotando dentro de la cavidad peritoneal; se cerró la herida y, al cuarto día, presentaba un oscuro panorama de necrosis del tejido tanto subcutáneo como muscular, que se va extendiendo ycorresponde a un cuadro de FN.
Click para ampliar
Figura 1. Fascitis necrotizante post operatoria (perforación de colon).
Pero a pesar de que se conoce esta amplia gama de causas, ellas sólo explican 80% del total de casos; 20% de ellos son de etiología desconocida, no se encuentra evidencia alguna de lo que ha desatado una infección grave.
Segundo error
El segundo error se debió a queno había evidencia de necrosis. El brazo sólo presentaba eritema leve, y la FN supone que hay necrosis, por definición. ¿Hicimos bien en suponer que al no haber necrosis no había FN? En la situación típica de FN hay presencia de ampollas, edema, dolor intenso y placas de necrosis, como se muestra en el caso de la figura 2.
Click para ampliar
Figura 2. Cuadro típico de fascitisnecrotizante en una extremidad.
Pero en 20% de los pacientes el cuadro se presenta con celulitis leve y edema leve, sin evidencia de lesión en la extremidad o en otro lugar. Este 20% sólo presentará el cuadro de celulitis leve.
Tercer error
El tercer error fue esperar una respuesta más agresiva con temperatura alta y recuento elevado de los glóbulos blancos. Esta paciente sólo presentó un alza leve detemperatura y una respuesta inmune como la que se presenta en una gripe común.
Un estudio publicado por Wall demostró que un recuento de glóbulos blancos mayor de 15.400 tenía un valor predictivo positivo para FN de 26%, pero el valor predictivo negativo era de 99%, lo que significa que se puede afirmar, con una certeza de 99%, que si el paciente tiene un recuento de menos de 15.400, no...
Medwave 2004 Nov;4(10):e1353 doi: 10.5867/medwave.2004.10.1353
Fascitis necrotizante: aprender con 10 errores críticos
Necrotizing fasciitis: lessons learnt from 10 critical errors
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Citación: Velmahos G. Necrotizing fasciitis: lessons learnt from 10 critical errors. Medwave 2004 Nov;4(10):e1353 doi: 10.5867/medwave.2004.10.1353
Número de artículo: 1353
Fecha de publicación: 1/11/2004
Expositor: George Velmahos(1)
Filiación:(1)División de Trauma y Cuidados Intensivos, Universidad de Carolina del Sur, Estados Unidos
Resumen [+]
El caso clínico corresponde a una mujer de 30 años de edad, anteriormente sana, que consultó por dolor e hinchazón en el brazo derecho. La temperatura era de 38,2ºC y el recuento de glóbulos blancos, 12.000. En el examen físico no había evidencia de trauma y se destacaba un eritema levegeneralizado.
Se eligió este caso porque esta paciente, aparte del eritema leve, no tenía otros signos de traumatismo; si hubiera tenido una lesión, se habría sospechado de inmediato lo que iba a pasar, pero no tenía signo alguno.
Primer error
La primera pregunta que surge es si es correcto o no sospechar la presencia de una fascitis necrotizante (FN) según si hay o no una lesión. La FN, como sesabe, tiene una gran variedad de causas, entre ellas las drogas inyectables, heridas quirúrgicas, lesiones por el frío, úlceras, incluso la picadura de abeja, que pueden causar este trauma, en presencia de enfermedades preexistentes, como diabetes e infecciones. Esta patología es común entre los adictos que se inyectan drogas por vía subcutánea, porque ya no encuentran venas, con una agujainfectada, lo que puede terminar en una extensa FN.
Otro caso típico es la infección de la herida postoperatoria. En la figura 1 se muestra a un paciente que recibió un balazo en el colon, que tenía deposiciones flotando dentro de la cavidad peritoneal; se cerró la herida y, al cuarto día, presentaba un oscuro panorama de necrosis del tejido tanto subcutáneo como muscular, que se va extendiendo ycorresponde a un cuadro de FN.
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Figura 1. Fascitis necrotizante post operatoria (perforación de colon).
Pero a pesar de que se conoce esta amplia gama de causas, ellas sólo explican 80% del total de casos; 20% de ellos son de etiología desconocida, no se encuentra evidencia alguna de lo que ha desatado una infección grave.
Segundo error
El segundo error se debió a queno había evidencia de necrosis. El brazo sólo presentaba eritema leve, y la FN supone que hay necrosis, por definición. ¿Hicimos bien en suponer que al no haber necrosis no había FN? En la situación típica de FN hay presencia de ampollas, edema, dolor intenso y placas de necrosis, como se muestra en el caso de la figura 2.
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Figura 2. Cuadro típico de fascitisnecrotizante en una extremidad.
Pero en 20% de los pacientes el cuadro se presenta con celulitis leve y edema leve, sin evidencia de lesión en la extremidad o en otro lugar. Este 20% sólo presentará el cuadro de celulitis leve.
Tercer error
El tercer error fue esperar una respuesta más agresiva con temperatura alta y recuento elevado de los glóbulos blancos. Esta paciente sólo presentó un alza leve detemperatura y una respuesta inmune como la que se presenta en una gripe común.
Un estudio publicado por Wall demostró que un recuento de glóbulos blancos mayor de 15.400 tenía un valor predictivo positivo para FN de 26%, pero el valor predictivo negativo era de 99%, lo que significa que se puede afirmar, con una certeza de 99%, que si el paciente tiene un recuento de menos de 15.400, no...
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