universidad

Solicitud de Inscripción
HOJA Nº 1
EDUCACIÓN DISTRIBUIDA
PERSONAS RESIDENTES EN EL HOGAR DEL ALUMNO
Nombre Apellido Edad Sexo Relación Familiar u otra Ocupación Teléfono Celular
( )
( )
( )
( )
DATOS DEL ALUMNO
DATOS PARTICULARES
DATOS DE RESIDENCIA
NÚMERO DE LEGAJO
Apellidos:
Nombres:
Tipo de Documento: Nº:
Sí No (Tilde con una cruz la opción elegida)
Sí No (Tilde con una cruzla opción elegida)
FOTO
Fecha de Nacimiento: Edad: Estado Civil: Sexo:
Lugar de Nacimiento:
Localidad: Provincia: País:
Calle: N : o
Piso: Dpto: Torre: Barrio: C.P.:
Localidad: Provincia: País:
Tel. particular: ( ) Fax: ( ) E-mail 1:
Tel celular: ( ) E-mail 2:
Me Inscribo a:
Para realizar el Curso de Admisión del (fecha):
INSCRIPCIÓN EN LA MODALIDAD Y RÉGIMEN DE PROMOCIÓN:
En el Centrode Aprendizaje Universitario*
Nombre de la Institución:
Localidad:
Provincia:
* En la Institución consignada asistirá a la tele-clase para acceder al régimen de promoción de la modalidad de educación distribuida.
En Campus Virtual de la Universidad Siglo 21*
* En el campus virtual de la universidad desempeñará todas sus actividades académicas en la carrera elegida
DATOS LABORALES DELALUMNO
IDIOMAS EXTRANJEROS
Colegio del que egresa/ ó :
Localidad: Provincia: País:
Trabaja:
Actividad: Cuenta Propia Gran organización Estudio / Consultorio
Cargo:
Domicilio Laboral del Alumno /a : Calle: N : o
Piso: Dpto: Torre: Barrio: C.P.:
Localidad: Provincia: País:
Teléfono 1: ( ) Fax: ( ) E-mail 1:
E-mail 2:
Sí No Empresa:
Pequeña organización Empresa Estatal Mediana organizaciónEmpleado Jefe Intermedio Gerencia Dirección Presidente / Dueño Independ.
Teléfono 2: ( )
Título obtenido:
Estado de estudios: Completo Adeuda materias
Carrera Duración Institución Completó
Terciario Universitario Otros
Año de inicio Observaciones
Indique a continuación los idiomas que conoce y autoevalúe su nivel en cada uno de ellos:
Idioma:
Idioma:
Idioma: Muy Bueno Bueno Regular MaloMuy Bueno Bueno Regular Malo
Muy Bueno
Excelente
Excelente
Excelente Bueno Regular Malo
ANTECEDENTES ACADÉMICOS
OTROS ESTUDIOS:
Año egreso :
MODALIDAD DE ESTUDIO
¿Cuándo estudia? Todos los días Antes de exámenes Fin de semana Sin hábitos de estudio
¿Cómo estudia? Solo Con compañeros
¿Cómo trabaja el texto?
¿Dónde estudia?
Subrayado Notas marginales Resúmenes Cuadros Síntesis otrosTIEMPO LIBRE
¿Qué actividades realiza en su tiempo libre?
Deportes Amigos Cine TV Salidas Lectura Arte
Otras
Solicitud de Inscripción
HOJA Nº 2
EDUCACIÓN DISTRIBUIDA
Datos de la Madre:
Apellido: Nombre:
Vive: Sí No Año deceso:
Estado Civil: Soltera Casada Divorciada Separada Viuda
Calle: N : o Piso: Dpto: Torre: Barrio:
C.P.: Localidad: Provincia: País:
Teléfono: ( ) Fax: ( ) E-mail:Datos laborales de la Madre:
Trabaja:
Localidad: Provincia: País:
Teléfono: ( ) Fax: ( ) E-mail:
Sí No Empresa:
Datos del Tutor /a (si fuera mayor de edad, completar con datos de un contacto*)
Apellido: Nombre:
Relación familiar u otra:
Calle: N : o Piso: Dpto: Torre: Barrio:
C.P.: Localidad: Provincia: País:
Teléfono: ( ) Fax: ( ) E-mail:
Datos laborales del Tutor /a o contacto:Trabaja:
Localidad: Provincia: País:
Teléfono: ( ) Fax: ( ) E-mail:
Sí No Empresa:
* Persona a la cual contactar en caso de no poder hacerlo con el alumno o responsable
INFORMACIÓN DE PADRES Y OTROS CONTACTOS
Datos del Padre:
Apellido: Nombre:
Vive: Sí No Año deceso:
Estado Civil: Soltero Casado Divorciado Separado Viudo
Calle: N : o Piso: Dpto: Torre: Barrio:
C.P.: Localidad: Provincia:País:
Teléfono: ( ) Fax: ( ) E-mail:
Datos laborales del Padre:
Trabaja:
Localidad: Provincia: País:
Teléfono: ( ) Fax: ( ) E-mail:
Sí No Empresa:
SALUD
¿Posee algún impedimento o incapacidad para asistir a los centros examinadores?
¿Cuál /es?
¿Cuál /es?
¿Posee algún tipo de limitación para operar con medios virtuales?
Sí No
Sí No
3
Es fundamental en esta modalidad de estudio, contar...