Urgencias en cuidados paliativos

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URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS. DOLOR Los pacientes con neoplasias sólidas tienen dolor en un 70-80%. Alrededor de un 80% lo produce directamente el cáncer y en casi un 20% el dolor se atribuye a complicaciones debidas al tratamiento (cirugía, quimio y radioterapia...). Se sabe además que la propia debilidad de las neoplasias avanzadas produce dolor, y como siempre deberemos tener en cuentacausas no relacionadas con la enfermedad neoplásica (artrosis, contracturas musculares...).1 Los tumores que más dolor ocasionan son los localizados en los huesos, cuello y boca, seguidos de los que se encuentran en estómago, pulmón, órganos genitales y páncreas. Los que menos dolor producen son los linfomas y las leucemias.2 Consideraciones especiales en el tratamiento agudo del dolor en enfermos alfinal de la vida: • En estas situaciones, el tratamiento del dolor se convierte en prioritario. El control del dolor merece prioridad por varias razones: Primero, el dolor no tratado causa sufrimiento innecesario. Dado que el dolor disminuye la actividad, el apetito y el sueño, puede debilitar aún más el estado general del paciente. El impacto psicológico puede ser devastador. Los pacientes concáncer frecuentemente pierden la esperanza cuando aparece el dolor, asumiendo que este anuncia el progreso inexorable de una enfermedad temida, destructora y fatal.3 • Dolor es lo que el paciente dice que es dolor. Para valorarlo sólo disponemos de la información propia del paciente. Una evaluación detallada de lo que cuenta permitirá un abordaje más efectivo. • Con un adecuado uso de la escaleraanalgésica propuesta por la OMS podemos controlar hasta el 80% de estos dolores4. Por tanto debemos conocer y manejar fármacos de los tres escalones, sus equivalencias y peculiaridades. • En los casos de enfermedad terminal avanzada, el ascenso por la escalera ha de hacerse de forma ágil balanceando analgesia y efectos adversos. • El cambio de escalón ha de hacerse exclusivamente por el fallo alescalón anterior, no por la supervivencia esperada o la expresión subjetiva del paciente. • Si no hay respuesta en un escalón, el intercambio entre fármacos del mismo nivel no mejora la analgesia, excepto en el tercero.

• Adyuvantes o coanalgésicos son fármacos cuya acción principal no es la analgesia pero al asociarlos con analgésicos en situaciones específicas mejoran la respuesta al dolor (porejemplo, esteroides, antiepilépticos, relajantes musculares...).

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PRIMER ESCALÓN Paracetamol: dosis 1g/ 6-8 h vía oral o endovenosa. AINEs: Especialmente útiles en caso de metástasis óseas. Ajustar dosis en insuficiencia renal y en ancianos. No hay diferencias significativas entre los AINEs como analgésicos • IBUPROFENO: 400-800 mg/8 h vía oral. Es elmenos gastrolesivo. • DICLOFENACO: 50 mg/ 8 h vía oral; 75 mg/24 horas vía intramuscular • KETOROLACO: 10 mg/ 6 h por vía oral. 30 mg/8 h por vía endovenosa o subcutánea. Es el único AINE que puede ser administrado por vía subcutánea. Muy gastrolesivo y nefrotóxico en administración continuada. • METAMIZOL: 1-2 g/6-8 h vía oral o endovenosa. Poco antiinflamatorio, muy antipirético. Presenta ademásacción antiespasmódica. SEGUNDO ESCALÓN Son opioides débiles; precisan administrar de forma profiláctica un laxante. • TRAMADOL: 50-100 mg/6-8 h por vía oral, subcutánea o endovenosa. Dosis máxima 400 mg al día. Para titular la dosis es especialmente útil la presentación en forma de solución oral. • CODEÍNA; 30 mg/6-8 h por vía oral. Actúa también como antitusígeno y como antidiarreico. TERCERESCALÓN: • MORFINA

Es el opioide de elección en el tratamiento del dolor por cáncer. La vida media es de 2 a 3 horas, y el efecto máximo se produce a la hora. Su duración de acción es entre 3 y 6 horas. Se metaboliza en el hígado y un 2-10 % se excreta a nivel renal. NO TIENE TECHO ANALGÉSICO, y el dolor antagoniza sus efectos adversos más graves.
1. POR VÍA ORAL Sulfato de morfina de...
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