uso poligono de actuacion

GOBIERNO DEL DISTRITO FEDERAL

Secretaría de Desarrollo Urbano y Vivienda

FORMATO
US-POL

(Llenar este formato a máquina o con letra de molde con tinta negra y presentar en original)

Constitución de Polígono de Actuación
MANIFESTACIÓN
DICTAMEN
Folio

México D.F., a _______de ___________________de _________

Bajo protesta de decir verdad manifiesto que los datos que a continuación se exponen sonciertos y que los
documentos que exhibo no son falsos y estoy enterado de las sanciones que impone el Código Penal para el
Distrito Federal a los que se conducen con falsedad al declarar ante autoridad en ejercicio de sus funciones o con
motivo de ellas.

Par
a
ser
llen
ado
por
la
aut
orid
ad

Información al interesado sobre el tratamiento de sus datos personales
Los datos personales recabadosserán protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales _____(Nombre del Sistema de
Datos Personales)_______ el cual tiene su fundamento en ______(Fundamento legal que faculta al ente público para recabar los datos
personales)________, y cuya finalidad es ______(Describir la finalidad del Sistema)_____y podrán ser transmitidos a ________(Destinatario
y finalidad de latransmisión)_____________, además de otras transmisiones previstas en la Ley de Protección de Datos Personales para el
Distrito Federal.
Con excepción del teléfono y correo electrónico particulares, los demás datos son obligatorios y sin ellos no podrá acceder al servicio o completar
el trámite _____(Indicar el trámite o servicio de que se trate)__________________________
Asimismo, se le informa que sus datosno podrán ser difundidos sin su consentimiento expreso salvo excepciones previstas en la ley.
El responsable del Sistema de Datos Personales es _______(Nombre del responsable del Sistema)_______, y la dirección donde podrá ejercer
los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, así como la revocación del consentimiento es _________(Indicar el domicilio de
la Oficina de InformaciónPública correspondiente)________
El titular de los datos podrá dirigirse al Instituto de Acceso a la Información Pública y Datos Personales del Distrito Federal, donde recibirá
asesoría sobre los derechos que tutela la Ley de Protección de Datos Personales para el Distrito Federal al teléfono 56 36 46 36; correo
electrónico: datospersonales@infodf.org.mx o en la página www.infodf.org.mx.

1.INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO
(Nombre o Razón Social)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre

Domicilio
Calle:
Colonia:
Teléfono:

No.
Delegación:

Mz:

Lt.:
C. P.

Correo electrónico

* En caso de existir más propietarios se anexará la información correspondiente en un formato similar que contenga los datos requeridos.

2. INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL

Apellido Paterno:

Apellido Materno:Nombre

Domicilio:

Calle:

No.

Colonia:

Mz:

Delegación:

Lt.:

C. P.

Correo electrónico

Teléfono:

3. INFORMACIÓN DEL PERITO EN DESARROLLO URBANO

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nombre
Fecha de resello

No. de Registro:

4. INFORMACIÓN PARA RECIBIR NOTIFICACIÓN
Persona o personas autorizadas para oír y recibir notificaciones en términos del artículo 42 de la Ley de ProcedimientoAdministrativo del Distrito Federal.

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre

Domicilio Para Oír y Recibir Notificaciones:

Calle:

No.

Colonia:

Mz:

Delegación:

Lt.:
C. P.

Correo electrónico

Teléfono:

5. INFORMACIÓN DEL PREDIO O PREDIOS

Ubicación
PREDIO 1

Superficie del
2
predio (m )

Calle y No.

Colonia

Delegación

Código Postal:
Área libre

Zonificación

m

2

%

Desplante
m

2

%Sup. Máx. de
Constr. Permitida

Cta. Catastral
CUS

No. de
niveles
permitidos

No. de
viviendas
permitidas

Ubicación
PREDIO 2

Calle y No.

Colonia

Delegación
Superficie del
2
predio (m )

Código Postal:
Área libre

Zonificación

m

2

%

Desplante
m

2

%

Sup. Máx. de
Constr.Permitida

Cta. Catastral
CUS

No. de
niveles
permitidos

No. de
viviendas
permitidas

* En caso de existir más...