Valoarcion integral de los patrones maryory gordon

REPORTE DE VALORACIÓN INTEGRAL POR MODELOS DE MARYORI GORDON

DIEGO ARMANDO SANTAMARIA PACHECO

VALORACION Y SEMIOLOGIA

YOLANDA BERMUDEZ

UNIVERSIDAD DE CUNDINAMRCA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ENFERMERIA
2009

REPORTE DE VALORACIÓN INTEGRAL POR MODELOS DE MARYORI GORDON
DATOS DE INDENTIFICACIÓN
FECHA: 28 DE MAYO DEL 2010
HORA: 7:00 AM
NOMBRE: DIEGO FERNANDO
APELLIDOS:VARGAS GARCIA
EDAD: 18 años
FECHA DE NACIMIENTO: 10 DE ABRIL DE 1992
CEDULA DE CIUDADANIA: 1.070.606.417 de Girardot
PERSONA RESPONSABLE: ANA ELVIA VARGAS
SEGURIDAD SOCIAL: CAPRECOOM
SEXO: MASCULINO
PROCEDENCIA: VILLARICA TOLIMA
ESTADO CIVIL: Soltero
OCUPACION: cady de golf
RESIDENCIA: acacias 2
GRADO DE CONFIABILIDAD: 100%

MOTIVO DE CONSULTA
Me sale sangre por las nariz.PROBLEMA ACTUAL
Paciente refiere “presentar epistaxis desde hace 3 meses se viene presentando en periodo ocasionales en el momento de presentar este episodio se encontraba haciendo mucho calor, sangrado con gran intensidad acompañado de coágulos, dolor de cabeza constante, él dolor se extiende en la parte izquierda de la cabeza, su dolor es punzante y no le permite realizar sus actividades, no haido al médico y para aliviar su dolor se pone hielo en su cabeza y eleva su cabeza y presiona sus fosas para controlar el sangrado”.
PERFIL DEL PACIENTE
ESTILOS DE VIDA
Paciente con estilo de vida relativamente ocupado ya que trabaja como cady de golf, fuma, solo lo hace en reuniones sociales, al igual que el consumo de alcohol, aunque este último todavía lo realiza con una frecuenciade una vez cada 15 días. Consume el desayuno, el almuerzo y la comida, algunas veces ingiere alimentos entre estas tres comidas en exceso, su sena no es de dieta balanceada.
Aproximadamente descansa de diez a doce horas diarias, de acuerdo a su horario laboral ya que solo trabaja en las mañanas en el club el peñón
Realiza ejercicio frecuentemente, ya que por su trabajo tiene que realizarcaminatas extendidas tampoco usa medidas de protección contra rayos ultravioletas a pesar de que el se expone mucho al sol.
Vive actualmente en Girardot en la casa de un tío, con su mama y sus cuatro hermanos
Hasta el momento tiene estabilidad laboral no muy buena, aunque no está exento de de ser despedido en cualquier momento, el paciente maneja altas cargas de estrés debido a su estilode vida.
Él usuario vive en zona urbana, la casa es propia del tío, tiene buenos materiales de construcción; pisos de cemento, tejas de eternit, paredes de ladrillo, cuenta con tres cuartos, el vive en uno con dos hermanos
Actualmente tienen un perro, La casa cuenta con todos los servicios sanitarios, almacenan el agua en tanque destapado, el baño cuenta con dos baños el cual comparten todoslos habitantes de la casa.
El barrio no tiene un centro de salud cercano ni farmacias, cuenta con zonas verdes, polideportivo.
El usuario se levanta ala 6 se baña desayuna y se va trabajar hasta las 12 del medio día sale para la casa almuerza y duerme un rato en la tarde y visita su novia luego regresa a su casa come y se pone a leer, no maneja un horario fijo de dormir.

ANTECEDENTESPERSONALES
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Varicela: 3 años
Hepatitis B: 12 años
Gripas: periodos constantes
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Cirugía ortopédica en muñeca
ANTEDECENTES FARMACOLOGICOS
No ha estado en tratamientos farmacológicos
ANTECEDENTES HOSPITALARIOS
Hospitalización por la cirugía ortopédica
ANTECEDENTES UROLOGICOS
Niega
ANTECEDENTES TOXICOLOGICOS
No ha consumido ningunasustancia psicoactiva
Consume alcohol pero esporádicamente y en poca cantidad
* ANTECEDENTES FAMILIARES
En la familia su mama cáncer de ovario.
ABUELA: diabetes
TIO: bronquitis

OBSERVACION GENERAL
El paciente es Constitución delgado. Peso: 69kg. Talla: 1.72 cm, peso ideal Con edad aparente: 18 años Conformación: Simetrías en relación con las partes de la cabeza, cuello, tórax,...