Valoracion De Enfermeria Al Ingreso

VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: Milagros Acosta Peche Fecha de nacimiento: 20/10/2001 Edad: 11 años
Fecha de ingreso al servicio: 30/06/2012 Hora: 10:30 am Persona de referencia: Madre
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia (x) Otro ( )
Forma de llegada:Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otro: Cargada
Peso: 30 kg .Estatura: 1.48 m FC: 65 x’ T°: 37°C R: 43 x’.
Fuente de Información: Paciente ( ) familiar/amigo (x) Otro: ……………………….

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( )Otros:………….…..
Cirugías: Si ( ) No (x) Especifique: ………………………. Fecha:………
Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )
Signos y síntomas: No Presenta

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS

Dominio 1: Promoción de la Salud
Clase 1: Toma de Conciencia
Ud. cuida su salud: Si (x) No ( )
Realiza controles médicos periódicos: Si (x)No ( )
Frecuencia: ………………………………………………….
Estilos de vida / Hábitos:
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL
Si ( ) No (x) Si ( ) No (x)
Cant./Frec.: ……... Cant./Frec:. …………
Comentarios: ---
Consumo de Medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente Dosis /Frec. Ultima dosis
………………………………………….
Motivo de incumplimiento deindicaciones medicas en la familia y comunidad....
Estado de higiene:
Corporal: buena .
Hogar: limpio .
Comunidad: limpia .
Estilo de alimentación: “mi hija come de todo”

Clase 2: Manejo de la Salud.
Esta en algún programa de atención integral Si (x) No ( )
Cumple con sus citas Si(x) No ( )
Cumple con el régimen indicado Si (x) No ( )
Asiste a charlas educativas de salud Si (x) No ( )
Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No (x)

Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo
Cambio de peso durante los últimos 6 mesesSi ( ) No (x)
Apetito: Normal ( ) Anorexia (x) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )
Dificultad para deglutir Si ( ) No (x)
Nauseas ( ) Pirosis ( )
SNG No (x) Si ( ), Alimentación ( ) Drenaje ( )
Abdomen: Normal (x), Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( )
Ausentes (x) Drenaje: Si ( )Características ( )
No (x)
Comentarios Adicionales: ………………………………………………
Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( )
Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( ) caries (x)
Comentarios: …………………………………………
Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida (x) con hematoma ( ) Ictericia ( ).
Sucia( )
Clase 5: Hidratación
Piel: Seca ( ),Turgente (x) Edema ( )
Signo del pliegue ( )
Mucosas: Húmedas (x) Secas ( )
Sed: aumentadas (x) Disminuidas ( )
Comentarios: ……………………………………………………….

Dominio 3: Eliminación
Clase 1: Sistema Urinario
Habito, vesicales: frecuencia: 6 veces

Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )
Nicturia ( )Hematuria ( )
Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocación:
Colector ( ) Fecha de colocación:
Comentarios:
Clase 2: Sistema Gastrointestinal.
Hábitos intestinales: Número de deposición por día: 1 vez
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características……………
Estreñimiento ( ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad…………………
Comentarios………………………………………………………………
Clase 3: Sistema...