P.a.e caso clínico pediatrico

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA.

Fecha: 9/6/04
Nombre: K.M.R
Sexo: Masculino.
Edad: 5 meses y 12 días.
Procedencia: Montevideo.
F. ingreso: 8/06/04
Días de internación: 1

Ant. Personales: parto vaginal, termino 39 semanas, apgar al minuto 8/10, a los cinco minutos 10/10.

Ant. Familiares: madre asmática.

Motivo de consulta: desde hace 72 horas, fiebre de hasta 38,5°C, toscatarral, rinitis, fatiga, deposiciones líquidas, rechazo parcial del alimento.

Diagnostico médico: Síndrome obstructivo canicular.

Indicaciones: Posición a 45°.

PDE

CN O2 a 2 L/M.
Lavado de arrastre con SF a nivel ocular.
SRO 60 cc por cada deposición líquida o semilíquida.
Nebulizar con 5 gotas de Salbutamol en 3 cc de SF, cada 4 horas.Aspirar secreciones nasofaringeas en cada turno.
Si TAX > 38°C, avisar a la guardia.
Controles de TAX, FR, Sat O2 y deposiciones.

Paraclínica: Adenovirus – negativo.
VRS – positivo.

Dimensión sociofamiliar:
Usuario que vive junto a su madre de 34 años de edad, de estado civil casada, de ocupación ama de casa, el padre de 36 años de edad, casado,de ocupación empleado y 2 hermano de 14 y años.
El domicilio se encuentra ubicado en zona urbana, esta construido de paredes de bloque, techo hormigón, baño interno con saneamiento a red, posee luz electrica y agua corriente.

VALORACION SISTEMICA

Primera impresión.
Lactante de 5 meses de edad, se encuentra con su madre, en su regazo.
Presenta cateter nasal de O2 a 2 L/m, con presencia detirajes supraesternales.
Presenta vía venosa periférica, correctamente fijada, pasando SG 5%, más iones.

Sistema Respiratorio.
Ventilando con catéter nasal a 2L/m, frecuencia respiratoria de 45 por minuto, expansión simétrica de ambos de hemitorax.
Presenta tirajes subcostales y supraesternal leve, sin gemido.
A la auscultación se aprecia MAV, con presencia de estertores húmedos difusos ysibilancias a la expansión.
Saturación de oxigeno de 96%, con CN de O2 a 2 L/m.
No tos.
No presenta cianosis central.

Sistema cardiovascular.
FC de 170 latidos por minuto, taquicardico, pulso apical sincrónico con pulsos periféricos.( Humeral y Femoral).
No presenta edemas en zona sacra, ni en miembros inferiores.
Relleno capilar de 2 segundos. Cifras tensionales de 75 – 40 mmhg.
Presentavía venosa periférica en MSI, pasandoSG 5% de 250 cc más 4,5 cc de GlCa más 3 cc de Kcl. A pasar en 8 horas.
Dispositivo compuesto por macro gotero y dial a flow, el cual se encuentra con coágulos adheridos a la pared.

Sistema Tegumentario.
Piel hidratada, pálida, caliente y suave al tacto. Fontanela anterior normo tensa.
Llanto con lágrimas, con presencia de secreciones amarillas en sacoconjuntival.
Buen estado de higiene general.
Presenta VVP en MSI, permeable, correctamente fijada.
No presenta irritación en la zona perineal

Sistema Nervioso Central.
Alerta, fatigado.
Ojos centrados, pupilas simétricas, llanto letárgico.
Cráneo simétrico, fontanela anterior abierta, fontanela posterior cerrada.
Normal implantación de pabellón auricular.
Reflejos de succión, búsqueda ybabinsky presentes.
Reflejo de prensión presente. No tiene barrido.
No presenta sostén cefálico

Sistema Nefrourinario.
Micción espontánea por vía natural.
Función renal normal, no presenta globo vesical.
Orina de color amarilla ámbar, sin olor fétido. Moja 7 pañales al día.

Sistema Digestivo Nutricional.
Boca sana sin presencia de muguet, lengua roja papilada.
No presenta nauseas nivómitos.
Abdomen globuloso, sin visceromegalias, no reactivo a la compresión ni a la descompresión, ruidos hidroaereos presente.
Movilizo 2 deposiciones líquidas en las ultimas 24 horas, no se registran deposiciones en la guardia.
Alimento a PDE, rechazo del alimento.
Redistribución normal de la grasa parda.
Pliegue cutáneo de 1 cm.
Peso 7500 kg, Percentil 50.
Talla 66 cm, Percentil 50....