ENTREVISTAS Y ENCUESTAS

FORMATO DE ENTREVISTA

DATOS GENERALES
Nombre
Estatura:
Peso:
Carrera:
Fecha de Nacimiento:
Sexo:
Edad:
Estado Civil:
Trabaja:
Especifique:
Lugar de Nacimiento:
Domicilio Actual:
Teléfono:
C.P:
E-mail:
Tipo de Vivienda: Casa ( )Departamento ( )
La casa o departamento donde vives es :
Propia: ( ) Rentada ( ) Prestada ( )
Numero de personas con las que vives: ( )
Parentesco

Nombre del Padre:
Edad:
Trabaja: Si ( ) No ( )
Profesión:
Tipo de Trabajo:

Domicilio:

Teléfono:
Nombre de la madre:
Trabaja: Si ( ) No ( )
Profesión:Tipo de Trabajo:

Domicilio:

Teléfono:

Nombre de tus hermanos por edad (del mayor al menor incluyéndote tú)
Nombre
Fecha de Nacimiento
Sexo
Estudios
1.




2.




3.




4.




5.




6.




7.




8.




9.




10.





A cuanto ascienden los ingresos mensuales de tu familia:
En caso de ser económicamente independiente a cuanto asciende tu ingreso:

¿DONDE REALIZASTE TUSESTUDIOS?
Primaria
Secundaria
Bachillerato
Estudios Superiores

DATOS MEDICOS
¿Tienes o has tenido alguna deficiencia sensorial o funcional que te obligue a llevar aparatos o controlar tu actividad física, forma de vida? (vista, oído, movimientos, lenguaje, etc.) ¿Cual?





DESAJUSTES PSICOLOGICOS
INDICADORES
FRECUENTE/M
MUY FRECUENTE/M
NUNCA
ANTES
A VECES
Manos y/o pies hinchados





Dolores enel vientre





Dolores de cabeza y/o vómitos





Perdida del equilibrio





Fatiga y agotamiento





Perdida de vista u oído





Dificultades para dormir





Pesadillas o terrores nocturnos a que:





Incontinencia (orina, heces)





Tartamudeos al explicarse





Miedos intensos ante cosas






AREAS DE INTEGRACION
AREA FAMILIAR:
¿Cómo es la relación con tu familia?
¿Existendificultades?
¿De que tipo?
¿Cómo te relacionas con tu padre?
¿Qué actitud tienes hacia tu padre?
¿Cómo te relacionas con tu madre?
¿Qué actitud tienes hacia tu madre?
HERMANOS: (Con cada uno de ellos)

Relación
Actitud
1


2


3


4


5



¿Con quien te sientes más ligado afectivamente?
Madre ( ) Padre ( ) Hermano ( ) Otros________________________________
Especifica porque:
¿Quién se ocupa masdirectamente de tu educación?
¿Quién a influido mas directamente de tu educación?
¿Quién ha influido más en tu educación para estudiar esta carrera?
Consideras importante facilitar algún otro dato sobre tu ambiente familiar

AREA SOCIAL
¿Cómo es la relación con tus compañeros? Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
¿Porque?
¿Cómo es la relación con tus amigos?
¿Tienes pareja?
¿Cómo es la relación con tupareja? Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
¿Cómo es la relación con tus maestros? Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
¿Cómo es la relación con las autoridades académicas? Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
¿Qué haces en tu tiempo libre?
¿Cuál es tu actividad recreativa?



CARACTERISTICAS PERSONALES (MADUREZ Y EQUILIBRIO)
AUTOPERCEPCION
NO
POCO
FRECUENTE/M
MUCHO
OBSERVACIONES
PuntualTímido/a





Alegre





Agresivo/a





Abierto/a las ideas de otros





Reflexivo





Constante





Optimista





Impulsivo/a





Silencioso/a





Generoso/a





Inquieto/a





Cambios de humor





Dominante





Egoísta





Sumiso





Confiado/a en si mismo/a





Imaginativo/a





Con iniciativa propia





Sociable





Responsable





Perseverante





Motivado/a





Activo/aIndependiente






AREA PSICOPEDAGOGICA
¿Cómo te gustaría ser?
¿Recibes ayuda en casa para realización de tareas escolares?
¿Qué problemas intervienen en tus estudios?
¿Cuál es tu rendimiento escolar?
Menciona las asignaturas que cursas en el semestre actual

¿Cuál es tu asignatura preferida? ¿Porque?

¿Cuál es la asignatura en la que sobresales? ¿Porque?

¿Qué asignatura te desagrada?...