Formato de Evaluación Fisioterapéutica

Páginas: 2 (464 palabras) Publicado: 9 de febrero de 2015
Formato de Evaluación Fisioterapéutica.

1.- Datos de paciente: Fecha: ___________________
Nombres: ________________________ Apellidos: __________________________
Edad: ___________Dirección: __________________________________________
____________________________________________________________________
Antecedentes personales:
Traumáticos:________________________________________________________
Quirúrgicos: __________________________________________________________
Farmacológicos: ______________________________________________________
Signos vitales: Frecuencias cardiaca_____ Frecuencia Respiratoria: _______
Tensión: _____
2.- Anamnesis:
________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.- Observación (Evaluación Postural):
Vista anterior: _______________________________________________________
Vistaposterior: ________________________________________________________
Vista Lateral Izquierda: _________________________________________________
Vista lateral derecha:___________________________________________________








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Patron Capsular:
Presente____ Ausente___
4.- Observación de la marcha:____________________________________________________________________
Trote estático: ________________________________________________________
Equilibrio sobre un pie: ________________________________________________5.- Evaluación Fisico-neurologica:
Sensibilidad superficial de miembros inferiores:
Dermatomas: ___________ Palpación: ____________
Dolor: ___________ Temperatura: __________
Valoración de lafascia de miembros inferiores ______________________________
Evaluación de Sensibilidad profunda de miembro inferior: ____________________
Descripción del Dolor Según Eva y características:...
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