Formulario de registro ambiental industrial

FORMULARIO DE REGISTRO AMBIENTAL INDUSTRIAL (RAI)
No. 00000000

Código del registro Fecha de registro:

Registro nuevo Modificación Renovación

Marcar con una X en los círculos y en los otros espacios para describir la información solicitada

INFORMACIÓN QUE DEBE SER PROPORCIONADA POR EL REPRESENTANTE LEGAL

1. DATOSGENERALES

1.1 Nombre de la Unidad Industrial

1.1.1 Proyecto 1.1.2 En Operación 1.1.3 Ampliación 1.1.4 Diversificación

1.2 Razón Social

1.2.1 Domicilio legal

1.2.2 Teléfono/Fax

1.2.3 E-mail

1.3 Representante Legal

NOMBRE: Documento Identidad:

1.4 Actividadesdesarrolladas:

Rubros de actividad
Código CAEB






1.5 Dirección de la Unidad Industrial


1.6 Municipio 1.7 Departamento

2. INFORMACIÓN TÉCNICA DE LA UNIDAD INDUSTRIAL

2.1 MATERIAS PRIMAS, INSUMOS Y MATERIALES (Llenar el Anexo de la Página 5)

2.2 CONSUMO DE AGUA, ENERGÍA ELÉCTRICA, COMBUSTIBLESY LUBRICANTES

Descripción Cantidad Anual Unidad
A) AGUAB)
B) ENERGÍA ELÉCTRICA

C) OTRA ENERGÍA
..................................................................................................
D) COMBUSTIBLES

GAS NATURAL

DIESEL

E) OTRO COMBUSTIBLE
.......................................................................... ..............................................................

F) LUBRICANTES


2.3 POTENCIA INSTALADA

Potencia Instalada KVA

2.4 PRODUCTOS Y SUB PRODUCTOS OBTENIDOS (Llenar en anexo de la Página 6)

2.5 INFRAESTRUCTURA DE SERVICIOS

2.5.1 Fuente de provisión de agua:

Red pública Pozo Otros

2.5.2 Energía eléctrica:

Potencia instalada de red pública KVA

Potencia instalada de generaciónpropia KVA

2.5.3 Descargas de efluentes industriales:



Conexión al alcantarillado

Lugar de descarga de efluentes

2.5.4 Conexión de gas natural:

2.5.5 Servicio de residuos sólidos:

Lugar de disposición de residuos

2.6 DATOS DEL PERSONAL EMPLEADO

Número de empleados de la Unidad Industrial

2.7 DATOS DE SUPERFICIE

Superficie ocupada de las instalaciones [m2]Superficie total del predio [m2]

2.8 ANEXOS

Se incluyen los siguientes documentos
Fotocopia de documento de identidad de la persona natural o del representante legal.
Fotocopia legalizada del Poder del Representante Legal (en el caso de sociedades).
Croquis de ubicación de la Unidad Industrial.

2.9 DECLARACIÓN JURADA

Elsuscrito:.................................................... como Representante Legal de la Unidad Industrial que se registra, doy fe de la veracidad de la información detallada en el presente documento y asumo la responsabilidad sobre la misma.

Nombre: ..................................................................................................................................................

Nº Cédula de Identidad:...................................................

Lugar y fecha:........................................................................ Firma: ......................................................
B) INFORMACIÓN QUE DEBE SER COMPLETADA POR LA INSTANCIA AMBIENTAL DEL GOBIERNO MUNICIPAL
Datos de Registro Catastral Coordenadas geográficas (UTM)

3. USO DE SUELO MUNICIPAL

Residencial Exclusiva:Residencial Mixta: Industrial Mixta:

Industrial Exclusiva: Rural: Parque Industrial:

Otro (especificar)

Localización de acuerdo con el Plan de Ordenamiento Urbano y Territorial?

SI NO

4. LICENCIAS
Licencia Municipal de Funcionamiento: Nº Año

Licencia Ambiental: Nº Año

5....