Historia clinica neumologia

REPORTE DE CASO CLÍNICO

MATERIA: _____Neumología________________
Fecha de inicio de rotación: 17 septiembre __________
Fecha de término de rotación: _29 septiembre_______

HISTORIA CLINICA.
DATOS DE IDENTIFICACION.
Nombre: MFLT
Edad: 66 ANOS
Sexo: femenino
Ocupación: ama de casa
Fecha de nacimiento: 3 de Marzo de 1941
Escolaridad: ninguna.
Religión: Católica
Raza: mestizaAntecedentes Heredo Familiares:
La madre de la paciente falleció cuando ella tenia 9 años edad desconoce cual fue la
causa exactamente pero refiere que sufría de problemas gastrointestinales.
El padre de la paciente se encuentra aun con vida y goza de buena salud.
Niega antecedentes familiares de hipertensión arterial, Diabetes mellitus, tuberculosis o
Cáncer.

Antecedentes personales nopatológicos:
Habito: duerme 7 horas diarias, bebe 2 tazas de café al día, una por la mañana y otra por la tarde desde la infancia, refiere hábitos alimentarios correctos, ya que come tres veces al día, mañana, mediodía y noche; refiere dieta inadecuada, incompleta y desbalanceada; evacuaciones en numero de 1 al día, en las mañanas. Refiere exposición a humo de leña desde la infancia hasta hace 2 añosque empezó a cocinar solamente con gas, no etilista, no tabaquista pasiva o activa.
Madre de 8 hijos con los que manifiesta no tener contacto cercano, refiere tener problemas económicos grandes; refiere que su ocupación siempre de ama de casa y hasta hace mas o menos 6 años.Refiere vivir en casa con paredes de bahareque, techo de lámina y piso de tierra. No cuenta con servicio de alumbradoeléctrico por lo que utilizan candelas y candiles, el agua para el consumo la obtienen de un pozo y el agua de uso domestico lo obtiene de una quebrada, servicio sanitario de fosa, posee cocina de leña y cocina con leña desde la infancia, refiere quemar la basura o enterrarla, niega existencia de fábricas o promontorios de basura cerca de casa.
Como mascotas tiene 1 perro, 1 perico, 5 gallinas y 5 patos.Pesos:
Máximo: 50 kg
Actual: 43 kg
Medio: 48 kg
Refiere perdida de peso de aproximadamente 7 kilos en un periodo de 3 semanas
Antecedentes Patológicos:
Paciente con antecedente de 10 Años aproximadamente de presentar tos con expectoración hialina que progresa a expectoración purulenta en abundante cantidad apredominio de la mañana , refiere además múltiples episodios de congestión nasalcon rinorea hialina, también acusa episodios de sibilancias esporádicas que se acompañan de opresión torácica por lo que ha consultado en múltiples ocasiones en Unidades de Salud donde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solución Salina Normal y además medicamentos cuyo nombre no recuerda pero refiere es un antibiótico. Sin obtener mejoría de la sintomatología. Refierehaber padecido sarampión en la infancia, niega fiebre tifoidea, malaria, cólera, parotiditis, tos ferina o varicela. Refiere desconocer si tiene el esquema de vacunación completa, niega alergias a medicamentos o comidas.
Cura de hernia umbilical hace 15 años realizada en el Hospital Nacional Rosales.
Niega cualquier otra enfermedad.

Padecimiento Actual:
Paciente femenina con mas o menos 10 añosde evolución de presentar episodios de tos con expectoración hialina que progresa a expectoración purulenta en abundante cantidad a predominio matutino, refiere además múltiples episodios de congestión nasal con rinorea hialina, también acusa episodios de sibilancias esporádicas que se acompañan de opresión torácica por lo que ha consultado en múltiples ocasiones en Unidades de Salud donde ha sidomanejada con terapias respiratorias con salbutamol y solución Salina Normal y además medicamentos cuyo nombre no recuerda pero refiere es un antibiótico.
En esta ocasión consulta con historia de 7 días de evolución de notar exacerbación de tos húmeda que se presenta en accesos, no hemetizante que se acompaña con expectoración amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa...