Lic. En Educ. Especial

Páginas: 3 (746 palabras) Publicado: 30 de noviembre de 2012
Entrevista familiar

DATOS DEL ALUMNO
NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO
ESCUELA
NIVEL GRADO
LOCALIDAD
FECHA DE REALIZACIÓN DE LA PRUEBARESPONSABLE
1. DATOS FAMILIARES
Nombre del padre _______________ Edad ______ Profesión ____________
Nombre de la madre ____________ Edad ______ Profesión ______________
Número de hermanos__________ Lugar que ocupa _____
Otras personas que conviven con ellos: __________________________________________
Actitud de los padres: _____________________________________________________________________________________________________________________________
Actitud de los hermanos: _____________________________________________________________________________________________________________________________
Actitud de otras personas: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________

2. DATOS MÉDICOSDiagnóstico: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tratamiento: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Medicación:______________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________...
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