1 (Alejandro Gonzales).Docx

Historia clínica
Fecha de ingreso: 8/10/2008
DG: Alejandro Gonzales, 54 años, masculino, soltero, ORP de Quetzaltenango
MC: “perdida de la conciencia de 2 días de evolución”
HEA: familiares refieren que encontraron al paciente tendido en el suelo, con los mirada fija, no articulaba una sola palabra, se encontraba de espaldas, con los pies y manos duras y que no se podían mover, familiaresllaman a los bomberos voluntarios quienes lo traen a este centro hospitalario.
Antecedentes personales patológicos
- Familiares: familiares refieren que todos los miembros de la familia se encuentran bien de salud
- Médicos: familiares refieren que estuvo hospitalizado varias veces por síndrome de abstinencia en el hospital de Totonicapán.
- Quirúrgicos: paciente refieren que no se le haintervenido quirúrgicamente
- Traumáticos: familiares refieren que ha sufrido varias caídas cada vez que ingiere licor, además refieren que una vez le cayó una viga de madera sobre la cabeza, quien perdió la conciencia por varios minutos.
- Alérgicos: paciente no refiere ser alérgicos a una medicamento o alimento
- Manías: familiares refieren que dejo de tomar hace +/- 7 años, y que fue bebedorcrónico por 3 años.
Antecedentes personales no patológicos
- Nutrición: paciente refiere que consume frutas, verduras, tortillas, vegetales.
- Crecimiento y desarrollo: paciente refiere que desconocen a que edad inició con el cambio de voz y aparecimiento de vello facial y pubiano
- Inmunizaciones: paciente refieren que si tiene todas las dosis de vacunas y sus refuerzos
- Rayos X: paciente refiereque nunca se le ha practicado alguna radiografía
- Exámenes de laboratorio: paciente refiere que nunca le han practicado algún examen de sangre o de otro tipo
Revisión por sistemas:
- Piel y faneras: pte no refiere cambios de coloración, ni aparecimiento de manchas, ni picazón o ardor en alguna parte del cuerpo.
- Cabeza: pte no refiere no padece de dolores de cabeza, tuvo múltiple caídascuando ingería licor y que a veces perdía la conciencia por algunos momentos y que luego la recobraba, nunca ha padecido de desmayos.
- Ojos: pte refiere que no padece de visión borrosa, ni visión doble, no uso de lentes correctores
- Oídos: pte refiere no tener secreciones purulentas, ni hemorrágicas, no dolores de oreja
- Nariz: pte refiere que no tiene obstruido un conducto nasal, nisangrados, no presenta alteraciones en los olores, ni dolor en el mismo
- Boca y garganta: pte refiere que no ha presentado sangrado a nivel de encías, ni dificultad al tragar líquidos ni sólidos, no refiere si ronca
- Cuello: pte refiere que le duele al movilizar el cuello, ni presencia de masas o cambios de coloración en la misma.
- Mamas: pte refiere no haber dolor, ni secreciones en la misma, nihinchazones o cambios de coloración
- Aparato cardiovascular: pte refiere que no presenta dolores en pecho, no palpitaciones, no dificultad al respirar, refiere usar una almohada para dormir
- Aparato respiratorio: pte refiere que presenta 3 episodios de tos al año, sin expectoración, no refiere que haya salida de sangre, ni dolor de pecho
- Aparato GI: pte refiere que no presenta dolorabdominal, no nauseas, no vómitos, no diarrea
- Aparato genitourinario: pte refiere que no hay cambios de color en la orina, no dolor al orinar, no presencia de sangre en la orina, y que a veces orina de noche.
- Sistema Musculo-esquelético: pte refiere que no presenta dolores en articulaciones, ni calambres.
- Neurológico: pte refiere que no presenta hormigueos, no convulsiones, no perdida de lafuerza muscular en miembros superiores, ni parálisis en miembros superiores e inferiores.
- Endocrinos: pte refiere que no presenta cambios de temperatura, no sudoraciones excesivas, ni presenta cambios en la ingestión de alimentos.
Examen físico
- P/A: 120/70 mm Hg FC: 72 X´ FR: 18 X` To: 37.1o C
- Apariencia general: pte en decúbito supino, en regulares condiciones generales
- Piel y faneras:...