1 clase historia clinica

Historia Clínica: Anamnesis y
Examen Físico

Dr. Araníbar Del Carpio Omar

Punto de Partida

Relación entre el Profesional de la
Salud y su Paciente
 Trascendental en una buena anamnesis
 La Importancia del saludo y la presentación
 La barrera de la confianza
 El camino a una buena

hipótesis diagnóstica

Una buena anamnesis es suficiente para
definir el camino a seguir ……….

HistoriaClínica

Estructura de la Historia
Clínica





Identificación del paciente
Motivo de consulta
Anamnesis Próxima: Enfermedad actual
Anamnesis Remota: Antecedentes
-

Antecedentes mórbidos
Antecedentes ginecoobstétricos
Hábitos
Medicamentos
Alergias
Antecedentes sociales y personales
Antecedentes familiares
Inmunizaciones

 Revisión por Sistemas

Estructura de la Historia
Clínica



Identificación del paciente
Motivo de consulta
Anamnesis Próxima: Enfermedad actual
Anamnesis Remota: Antecedentes
-

Antecedentes mórbidos
Antecedentes ginecoobstétricos
Hábitos
Medicamentos
Alergias
Antecedentes sociales y personales
Antecedentes familiares
Inmunizaciones

 Revisión por Sistemas

Identificación del Paciente
 Nombre
 Edad
 Dirección
 Teléfono
 Religión
 Actividad u OcupaciónEstructura de la Historia
Clínica





Identificación del paciente
Motivo de consulta
Anamnesis Próxima: Enfermedad actual
Anamnesis Remota: Antecedentes
-

Antecedentes mórbidos
Antecedentes ginecoobstétricos
Hábitos
Medicamentos
Alergias
Antecedentes sociales y personales
Antecedentes familiares
Inmunizaciones

 Revisión por Sistemas

¿Qué lo hizo consultar?
Motivo de
Consulta

SíntomaCardinal

Síntomas
secundarios

Principales Motivos
de Consulta

Dolor
 Ubicación
 Irradiación
 Tipo
 Intensidad
 Evolución o Temporalidad
 Factores aliviantes o

agravantes
 Manifestaciones asociadas

Tos
 Temporalidad: Aguda v/s Crónica
- 2 semanas

 Tipo e Intensidad
 Con o sin expectoración
 Tipo de expectoración
 Manifestaciones asociadas

Disnea
 Respiratoria v/s Cardiaca
Temporalidad
- Aguda v/s Crónica.
- Circunstancias en las que aparece

 Manifestaciones asociadas
- Ortopnea
- DPN
- Sibilancias

Estructura de la Historia
Clínica





Identificación del paciente
Motivo de consulta
Anamnesis Próxima: Enfermedad actual
Anamnesis Remota: Antecedentes
-

Antecedentes mórbidos
Antecedentes ginecoobstétricos
Hábitos
Medicamentos
Alergias
Antecedentes sociales ypersonales
Antecedentes familiares
Inmunizaciones

 Revisión por Sistemas

Anamnesis próxima
 La parte más importante de la Historia clínica
 Padecimiento actual
 Integrar antecedentes

pertinentes
 Uso de fechas
- Consulto el jueves
- Consulto el 12/3

Ejemplo
 Paciente: xxxxxxx
 Motivo de Consulta: Dolor retroesternal
 Anamnesis Próxima:

Paciente, sexo femenino, de 53 años, conantecedentes de HTA no controlada,
tabaquismo y dislipidemia, consulta el
jueves 13/3 a las 5:00 AM por un dolor
retroesternal de carácter opresivo, que se
irradia a brazo izquierdo, de inicio súbito
mientras se encontraba durmiendo, de 30
minutos de evolución, que no cede al uso
de AINEs.

Estructura de la Historia
Clínica





Identificación del paciente
Motivo de consulta
Anamnesis Próxima:Enfermedad actual
Anamnesis Remota: Antecedentes
-

Antecedentes mórbidos
Antecedentes ginecoobstétricos
Hábitos
Medicamentos
Alergias
Antecedentes sociales y personales
Antecedentes familiares
Inmunizaciones

 Revisión por Sistemas

¿Cómo será el resto de la
historia de este paciente?
 Anamnesis Remota: Antecedentes
 Antecedentes mórbidos: HTA, Dislipidemia,
Asma, Diabetes, Historia de cáncer.
Antecedentes ginecoobstétricos:
Menarquia, Menopausia, FUR.
 Hábitos: Tabaco: 1 cajetilla diaria durante 30
años.
Alcohol: Bebedora social. Otras:
Cocaína hace 15 años.
 Sedentaria: Obesidad, IMC: 42
 Medicamentos: Enalapril, tiazida, metformina,
amiodarona, atorvastatina, salbutamol.
 Alergias: A la penicilina.
 Antecedentes sociales y personales: Vive
en Valparaíso, trabaja en la feria.
...