5 Porques

Caso:
Un día no muy usual para Ecopetrol
El día 17 de Mayo dos a las 03.50 Pm , ese día ingresaron al taque dos trabajadores para instalar unas láminas en el techo, para realizar eltrabajo s e habían dispuesto de dos líneas de vida instaladas en el techo del tanque las , estas eran una perimetral y una diametral, a las cuales los trabajadores debían estar debidamente aseguradosmientras estos ejecutaran sus labores en el techo .
Dos de los trabajadores procedieron a levantar una lámina , la cual era arrastrada por medio de un lazo el cual la sujetaba , el peso de lalámina superaba el peso de los dos trabajadores entonces un tercer trabajador ingreso a ofrecerles apoyo ; en cierto momento la lámina sobre la cual dos de los trabajadores se encontraban ubicadoscedió y estos cayeron puesto que no se encontraban debidamente asegurados a sus respectivas líneas de vida, lo cual hizo que perdieran la vida

Aplicación de los cinco porqués.
¿Cómo?
Dostrabajadores intentaban halar las láminas para alinearlas pero otro de sus compañeros observaba lo que sus compañeros se encontraban haciendo por lo cual decidió ofrecerles ayuda; en ese mismo momentoeste trabajador se ubicó en la misma lamina que su compañero sobre la lámina 33 a dejando al tercero en la otra lamina apoyado con un pie en una lámina y con el otro pie en otra lamina en esaposición ninguno se encontraba asegurado a la línea de vida y la lámina 33 a Donde se encontraban ubicados dos de los trabajadores tampoco se encontraba asegurada y estaba apoyada sobre los soportes deltanque, cuando el trabajador que tenía los pies en diferentes laminas retiro uno de los pies se generó un desequilibrio y como los otros dos trabajadores se encontraban al otro lado generaron que latabla cediera y que ellos cayeran y perdieran la vida.

¿Cuándo?
El día 17 de Mayo dos a las 03.50 Pm, Campo Dina ( Huila).

¿Dónde?
Huila, Campo Dina, tanque 5402, en la batería...