5 Porques

Análisis de Causa Raíz
5 Porqués?
(Five why’s?)

Elaborado por: Ing Rafael Herrera

Los errores suceden

Frecuencia de Eventos y Severidad: 300:29:1
En 1931 Herbert William Heinrich publico sus conclusiones después de analizar
550,000 accidentes laborales, y encontró que existía una constante entre accidentes
fatales, de mediana gravedad y ligeros de 300:29:1, es decir de 300 incidentes: 29
sonde mediana gravedad: 1 es fatal. En conclusión, es muy útil analizar la
frecuencia de eventos no graves para detectar problemas organizacionales e
intervenir antes de que sucedan eventos graves.
Per Bak (q.e.p.d) escribió un libro que profundiza en esta área, titulado “Como
Trabaja la Naturaleza: La ciencia de la Criticalidad Auto organizada” (1996), su
teoría establece que sistemas de muchostipos puede encerrar por si solos un
estado susceptible a disturbios (o propensos a ellos). Cuando ocurre un disturbio
el evento resultante y la magnitud de este evento esta determinado por el estado
del sistema, no por la naturaleza del evento inicial.
Esto suena complejo, pero veamos lo que realmente significa considerando un
simple ejemplo:

Frecuencia de Eventos y Severidad: 300:29:1
Estatrabajando en un andamio a 20 metros, accidentalmente se le
cae un martillo:
•El martillo cae, y bota pero no sale del andamio.
•El martillo, bota y cae del andamio, no hay nadie trabajando bajo
el y el martillo cae al suelo sin consecuencias.
•El martillo, bota y cae del andamio golpeando a un trabajador,
afortunadamente tenia su casco y no le provoca lesiones serias.
•El martillo, bota y cae delandamio golpeando a un trabajador, quien se
había quitado el casco para rascar su cabeza, le provoca una lesione seria.

El martillo, bota y cae del andamio golpeando a un trabajador, quien se
había quitado el casco, por el golpe pierde balance y golpea de
espalda contra un panel eléctrico, el panel debería estar
desenergizado, por un error desenergizaron uno 10 metros adelante, el
trabajador seelectrocuta.

Frecuencia de Eventos y Severidad: 300:29:1
Este es un ejemplo inventado, pero ilustra el punto: El mismo evento inicial puede
tener diferentes resultados y con diferente severidad, estos resultados dependen
completamente de el estado del sistema. Estos son los mismo datos de Heinrich
(300:29:1).
En el ejemplo anterior, podemos observar que la causa de la severidad alta o bajadesencadenada por el mismo evento, pueden no tener relación alguna. Esto
contrasta con el punto de vista de muchos profesionales de la seguridad que
promueven que la causa raíz es la misma para un evento con severidades diferentes.
Ahora podemos entender, que para limitar la ocurrencia de eventos de algún tipo de
severidad es necesario corregir, comportamientos y condiciones que propician el
inicio de dichoseventos.
Tomando como base este mismo estudio sobre seguridad laboral, podemos deducir
en ámbitos de calidad, que en nuestro entorno están ocurriendo eventos no graves
que se quedan sin atacar puesto que nos enfocamos a aquellos que consideramos
graves, porque provocan: Paros de línea, embarques perdidos, quejas de clientes.
Sin embargo, estos pequeños eventos (los 29) por su repetibilidadpotencialmente
se convertirán en los (1) que tendremos que solucionar.

Eventos de consecuencias menos serias.
Los eventos que tienen consecuencias serias son aquellos que evidentemente no
fuimos capaces de prevenir, por tal razón ahora movilizan un numero amplio de
recursos en busca de una solución.
Es común que durante un análisis surjan múltiples eventos que no son la causa del
evento que nos ocupa,o que tienen consecuencias menos serias.
Estos eventos no deben ser pasados por alto. Son un indicador claro de que
tenemos fallas en nuestro sistema que no fueron consideradas o que creímos
menos severas.
Un gran numero de eventos con consecuencias menos serias pueden
desencadenar en una mayor. Hay que actuar sobre ellos.
Que hacer con ellos?
No es recomendable simplemente olvidarlos. Tarde o...